動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，動力髖螺釘(DHS)具有加壓和滑動雙重功能，是治療各種類型粗隆間骨折的有效治療方式。2005年11月～2009年10月應用DHS(動力髖螺釘)治療股骨粗隆間骨折患者48例，臨床效果滿意，現報告如下。

資料與方法

本組患者48例，男17例，女31例；年齡54～93歲，平均63.5歲；受傷部位：左側29例，右側19例。致傷原因：跌傷36例，交通傷5例，墜落傷7例。按Evan分型標準［1］：Ⅰ型7例，Ⅱ型11例，ⅢA型16例，ⅢB型9例，Ⅳ型5例。均予以DHS治療。

治療方法：入院后對患肢行脛骨結節骨牽引，牽引重量在考慮體重的前提下根據移位程度適當增減，患肢外展位。術前牽引2～5天，同時對內科合并癥進行治療，充分做好術前準備。一般采用硬膜外麻醉或全麻及腰麻，患臀墊高15°～20°。皮膚切口選用經大轉子外側直切口，顯露股骨干及轉子間，給予解剖復位，經大粗隆向股骨頸內打入1枚克氏針臨時固定。于大轉子下1.5～2cm處用電鉆鉆透骨皮質，安放角度導向器，拿導針通過角度導向器及骨皮質的鉆孔向股骨頭方向打入(注意前傾角12°～15°)，術中X線拍片，正位片示導針位于股骨頸中下1/3并與股骨頸軸線平行，側位示導針位于股骨頸中后1/3并與股骨頸軸線平行，同時測量股骨頸的長度，組合鉸刀定好刻度(一般釘尖在股骨頭軟骨面下1～1.5cm為宜)，沿導針擴孔，到定好刻度為止，退出鉸刀，用導針尾伸入孔內并上、下、左、右、深部探查均為骨性組織，然后將選好的DHS釘擰入，釘尖到股骨頭軟骨面下1～1.5cm為宜，釘尾剛入骨皮質少許。拔出導針，套上DHS套筒鋼板，將尾釘擰上，不要擰緊，接著檢查鋼板與股骨干平行貼附好，逐一鉆孔、攻絲、擰入合適螺釘，最后擰緊釘板處的尾釘，因其對斷端有加壓作用，最后拔出臨時固定針。若骨折塊較多，可用多枚松質骨釘將其固定；有時為防止股骨干與頸的旋轉，可在主釘上方通過大粗隆向頸內擰入1枚松質骨螺釘；小轉子游離，一般不處理。常規放置引流管，縫合切口。

術后處理：抗生素預防感染1周，24小時以后拔除引流管，老年人常規使用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液，改善微循環對癥處理，必須保持大便通暢，使用緩下劑扶正劑等。術后不牽引，患膝關節后軟枕頭墊高達曲髖30°位，麻醉消失開始行股四頭肌等張鍛煉，患踝關節伸曲鍛煉。次日，患者可以被動起坐、拍背處理。3天后自己利用床尾拉繩起坐活動，拆線后床邊活動膝關節，1個月左右逐漸扶雙拐下地活動，3個月后負重活動。特殊不穩定的骨折，術后延后下地活動時間。

療效判斷標準［2］：①優：髖關節活動正常，無痛，完全恢復傷前生活能力；②良：髖關節活動度達正常80%以上，輕微疼痛，不影響工作生活；③中：髖關節活動受限，中度疼痛影響工作生活；④差：髖關節活動嚴重受限，重度疼痛，內固定失敗。

結 果

本組患者48例，隨訪3個月～3年。優31例，良15，中1例，死亡1例，優良率97.9%。1例在術后4天發生廣泛性腦梗，轉科治療發生褥瘡，然后感染于3個月后死亡。1例為Ⅳ型骨折術后，髖螺釘外退套桶向內上移動，導致肢體短縮愈合。

討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的損傷，以前有較高的死亡率，現合理的綜合治療降低了此比例。DHS治療是比較好的措施［3］，應用廣泛，具有靜力性和動力性作用，臨床療效較滿意。DHS臨床常見不良結果原因分析如下。

患者因素：骨質疏松是手術時必須考慮的因素，易導致螺釘松動、髖螺釘切割股骨頭頸、髖螺釘退出等。所以操作時角度要絕對合適，不要出現剪力；骨折端不要過度加壓，術后延長下地時間。骨折情況也是導致不良的因素，復位要好，尤其是內后側骨折塊，復位后要采取固定，以加強骨折固定的穩定性。

操作因素：復位要好，骨折塊要固定；進導針點要先鉆開口，然后再進導針；導針位置要靠股骨頸的后下方；導針角度一定要與套筒鋼板角度吻合；導針合適后再用組合鉸刀擴髓，且要自然沿導針進入，不要在開口時過度加壓；髖螺釘長度要合適不要過短，據頭1～1.5cm為佳；上套筒側板時不要過度加壓，以免導致大粗隆劈裂。有時為了防止套筒內上移動，可以自行給予髖螺釘加限制套筒活動的裝置，比如繞上鋼絲，取消DHS的滑動加壓功能等。術后處理也相當重要，針對穩定骨折可以早活動，但對于不穩定骨折術后一定要延遲活動及下地。臥床并發癥的預防要引起注重，好的預防措施可以確保治療的效果。

總之，粗隆間骨折的治療及治療方法，要因人而宜，綜合處理，才能確保治療的效果。

參考文獻

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實用骨科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004.

2 莫子丹.滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，1999，6(5).

3 何升華，彭俊宇，趙祥.股骨粗隆間骨折3種不同手術方式的病例對照研究［J］.中國骨傷雜志，2009，22(1):9.