CT引導下臭氧消融聯合小針刀治療腰椎間盤突出癥應用研究

摘 要 目的：探討臭氧消融聯合小針刀治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：將451例符合納入標準的腰椎間盤突出癥患者，在CT引導下用8號多孔臭氧穿刺針經皮穿刺至腰椎間盤，實施盤內及椎旁間隙臭氧注射術，盤內注射5～30ml，濃度60μg/ml，椎旁間隙注射10ml，濃度35μg/ml及阻滯液，并以9號腰穿針經皮穿刺至相應側隱窩注射濃度為35μg/ml的臭氧10ml及阻滯液5～10ml并行小針刀松解術松解相應的橫突間肌、小關節囊及黃韌帶。結果：出院時總有效率92%，顯效率82%(370例)，無效8%(36例)；術后3個月總有效率96%，顯效率86%(387例)，無效8%(19例)，術中及術后無任何嚴重并發癥。結論：CT引導下臭氧消融聯合小針刀治療腰椎間盤突出癥是一種安全、有效的方法。

關鍵詞 椎間盤突出 臭氧消融 小針刀松解術 療效

腰椎間盤突出癥是常見病、多發病，隨著微創介入技術的發展，利用微創介入治療腰椎間盤突出癥越來越受到重視。目前微創技術主要包括經皮椎間盤摘除術，髓核化學溶解術，激光、射頻、臭氧消融等。臭氧消融治療腰椎間盤突出癥在國內外已有大量報道［1~3］，其安全性和可靠的療效越來越受到推崇。小針刀松解術作為傳統醫學的特色技術在椎間盤突出的治療上已有眾多報道［4，5］，療效確切。鑒于兩種方法治療側重點不同，以及目前對腰椎間盤突出癥微創聯合技術的推崇，受此啟發，將上述兩種技術聯合應用，至2009年1月對451例腰椎間盤突出癥患者實施了治療，取得了滿意的臨床效果，現將觀察結果報告如下。

資料與方法

本組患者451例，男324例，女127例；年齡22～78歲，平均44歲；病史3天～22年，大部分表現為腰背痛和(或)下肢麻痛，直腿抬高試驗及加強試驗陽性，經CT或MRI檢查證實為腰椎間盤突出。病變椎間盤主要分布在L3～4、L4～5、L5～S1，根據CT和MRI的影像表現分為膨出、突出、脫出3種類型。其中膨出135例，突出311例，脫出5例。

納入標準：①符合腰椎間盤突出癥診斷標準；②同意接受該療法。

排除標準：①合并嚴重高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能異常、凝血功能異常者、腫瘤、結核、精神病患者、妊娠婦女；②椎體結核、骨性椎管狹窄、椎體滑脫癥；③游離型椎間盤突出；④對臭氧過敏如蠶豆病患者。

儀器設備：臭氧發生器、全身CT、8號多孔臭氧穿刺針、9號腰穿針、漢章牌針刀。

操作方法：⑴患者取俯臥位，腹下墊枕，行病變椎間盤掃描，確定穿刺位置、角度、深度。常規消毒、鋪洞巾，以1%利多卡因局麻，局麻滿意后實施穿刺。⑵穿刺途徑：①對椎間盤穿刺時根據突出物的位置選擇穿刺途徑：L3～4及L4～5膨出或輕中度突出選擇側后方途徑，詳細路徑為皮膚及皮下脂肪-深筋膜-骶棘肌-髂腰肌-神經根下方-安全三角-椎間盤。L3～4及L4～5突出程度重或脫出及L5～S1椎間盤突出采用小關節內側緣入路，詳細路徑為皮膚及皮下脂肪-深筋膜-骶棘肌-黃韌帶-神經根外側間隙-突出物-椎間盤；②椎間外孔及側陷窩穿刺：對未采用小關節內側緣穿刺椎間盤的患者需增加側隱窩穿刺，方法同椎間盤穿刺，只不過穿刺針不入椎間盤，進入硬膜外腔即可。L5～S1椎間外孔穿刺同椎間盤側后方穿刺法，只達椎間外孔附近即可。穿刺結束行CT掃描證實穿刺針位于椎間盤、側隱窩、椎間外孔等處。⑶注射方法：采用10ml注射器抽取濃度60μg/ml O3，首先在椎間盤髓核內分次反復注射，經掃描觀察分布滿意后，按照測量針尖至突出物中央的距離緩慢將針退到突出物中央，再次掃描確定針尖位置，緩慢注射60μg/ml O3 5～10ml，盤內一般注射量5～30ml。再將針退至椎間外孔注射濃度35μg/ml O3 10ml及阻滯液(阻滯液2%利多卡因5ml、曲安奈德50mg、0.9%生理鹽水30ml)5～10ml，并在側隱窩注射濃度35μg/ml O3 10ml及阻滯液各5～10ml。再次CT掃描觀察分布情況、拔針。⑷小針刀松解術：小關節部施術時，針刀體與腰部皮面垂直，刀口線與脊柱縱軸平行刺入直達小關節骨面后行切開剝離小關節囊2～3刀，然后調整針刀至小關節內側緣，緊貼骨面切開剝離黃韌帶3刀后出針刀。橫突部施術時，針刀體與腰部皮面垂直，刀口線與脊柱縱軸平行刺入直達相應橫突骨面后，調整針刀達橫突下緣調轉刀口線90°，緊貼橫突下緣骨面行切開剝離3～4刀后出針刀。創口粘貼，送患者返回病床，術后臥床6小時。⑸術后治療及調攝：①給予抗菌素靜滴，1次/日，連用3天，以預防感染；②功能鍛煉：除術后無改善的患者外要求所有患者術后第3天開始進行飛燕點水式、仰臥架橋式、仰臥舉腿式功能鍛煉，每種鍛煉根據患者的體質做20～50次，每天早晚各1遍，長期堅持。

療效評定：⑴療效判斷標準［6］：①優：疼痛消失，不影響活動；②良：間或有腰腿痛，對工作和娛樂稍有影響；③可：間歇腰腿痛，明顯影響工作和娛樂，但功能有改善；④差：疼痛無改善，需手術治療。⑵療效評定辦法：由于治療的病例在突出程度上有輕、中、重幾類，對于中、重度突出者大多實施了兩次治療。住院時間4～20天，同時由于臭氧消融在3個月時發揮最佳療效，因此筆者采用了出院時評定1次，術后3個月評定1次的辦法，術后3個月采用電話問答的方式，對療效進行總結分析。

結 果

療效統計，見表1。

討 論

腰椎間盤突出癥是引起患者腰腿痛和麻木等臨床癥狀的常見病，病因很多，諸如外傷、勞損、工作的不良姿勢、椎間盤的退變等。馮天友認為腰段脊柱內外平衡失調是腰椎間盤突出癥發病的理論基礎［7］，其所引起神經根病變的機制目前主要有：①機械壓迫；②化學性神經根炎；③免疫性炎性反應；④局部微循環障礙。這些病理機制可同時存在或以某一種病理機制為主。目前，經過多家研究機構和眾多的報道，現已被廣泛接受的理論是腰椎間盤突出患者其疼痛是由于炎癥所致而不僅僅是壓迫，但壓迫不解除會導致炎癥的持續加重或反復發生。因此解決脊柱內外力學平衡的失調和局部生物化學失衡便成了治療腰椎間盤突出的核心。

眾所周知脊柱由其韌帶和腰椎間盤提供內源性穩定，而肌肉給予外源性支持。應用臭氧注射和小針刀松解正是基于解決內外平衡而相互揚長避短發揮作用。

臭氧應用于臨床始于20世紀70年代，1988年意大利醫生Verga首先將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰腿痛。1990年Muto等將臭氧注入椎間盤及椎旁間隙治療腰椎間盤突出，并于1998年總結報道其有效率78%［8］。2000年南方醫院介入科率先在國內開展該項治療技術，隨著臭氧技術的推廣，目前國內眾多醫院已開展了此項技術，取得了較好的療效。對于腰椎間盤突出的作用機制尚未完全明了，較認同的觀點：①氧化作用，氧化髓核內的蛋白多糖，使突出的髓核回縮，達到機械性減壓的目的；②抗炎作用：通過抗炎使炎性反應中的免疫因子釋放、擴張血管、改善靜脈回流、減輕神經根水腫及粘連、從而達到緩解疼痛的目的；③抑制免疫反應：纖維環斷裂后釋放的糖蛋白等作為抗原物質，使機體產生免疫反應，臭氧具有抑制免疫的作用；④鎮痛作用：臭氧直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關節突及腰肌內廣泛分布的神經末梢，這些神經末梢因被炎性因子和突出髓核所釋放的化學物質(如P物質或磷酸酶A2等)激活而產生疼痛。為了更好地發揮臭氧的作用，借鑒了俞志堅等的方法［9］，根據不同的突出程度和不同的突出位置采取不同的穿刺和注射方法。對于L5～S1椎間盤突出一律采用小關節內側緣入路手術方法，對于L4～5、L3～4重度突出或脫出采用小關節內側緣入路和(或)后外側入路手術方法(僅用后外側入路時，力求穿刺針尖位于椎間盤縱徑后1/3附近)。注射時適時變換針尖的位置，同時通過CT定位測量在突出髓核處注射、力求讓髓核組織充分接觸臭氧。

小針刀療法始于20世紀70年代，其治療技術已于7年前編入高等中醫藥院校規劃教材，目前，小針刀治療術已在全國各地廣泛推廣應用。小針刀松解術對于腰椎間突出癥的治療據眾多作者報道療效確切可靠，其主要原理是解決了脊柱的生物力學動態平衡失調。因為腰椎間盤突出癥在發生發展過程中內、外源穩定系統相互影響，椎間盤突出后脊柱周圍的肌肉、肌腱、韌帶等軟組織承擔了更大的負荷，久之則形成粘連、攣縮、瘢痕、堵塞，造成脊柱內外動態平衡失調［10］。小針刀通過對椎間韌帶、小關節囊，橫突間韌帶，橫突間肌的松解，調整了脊柱的外源性穩定系統為內源性穩定提供了強大的支持，發揮了重要的治療作用。

通過451例患者的治療結果來看，出院時及術后3個月的顯效率分別是82%和86%，達到如此效果的病例，從收集的資料分析發現具有如下4個特征：①大多數分布在膨出或輕中度突出的病例中；②年齡在60歲以內且體質情況較好；③嚴格地遵從了醫囑，對功能鍛煉認真執行；④臭氧在注射的間盤內分散性好，尤其是髓核突出處有明顯的氣體分布。對于突出程度重而療效又較顯著的患者，發現除了具備上述4個特征外，還有一點就是所對應間盤平面的椎管容積相對較寬大。對于療效差的病例除了3例為脫出型外，其余均集中在重度突出病例中，同時經過對保留的CT資料回顧分析來看，其注射臭氧后盤內氣體保留較少且無1例在突出髓核處有臭氧分布。因此認為，要保證臭氧介入治療較好的療效，第一要做到嚴格地篩選病例；第二要盡可能地使穿刺針的位置離髓核突出處較近，注射時多方向地進退操作和脈沖式推注使臭氧與髓核組織充分接觸；第三要督促患者嚴遵醫囑，進行術后調養，保質、保量進行功能康復。

采用臭氧消融聯合小針刀松解術治療腰椎間盤突出癥取得了顯著的療效：①臭氧注入間盤使間盤內壓降低，髓核不同程度回縮，緩解了神經根的機械壓迫，調整了脊柱的內源性穩定，小針刀松解調整了脊柱的外源性穩定，兩者取長補短，相得益彰；②采取盤內盤外注射，既解決了髓核的突出問題，又解決了神經根的炎癥和粘連，起到了標本兼治的作用。

總之，CT引導下臭氧消融聯合小針刀松解術治療腰椎間盤突出癥，具有安全、高效、價廉、無手術不良反應等優點，值得推廣應用。

參考文獻

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