骨科老年髖部骨折圍手術期內科處理體會

摘 要 目的：探討骨科老年髖部骨折(主要指股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折)患者圍手術期內科治療方法。方法：回顧性分析62例老年髖部骨折(主要指股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折)患者的圍手術期資料，根據患者手術后并發癥、主訴、關節功能及X線片等評價內科治療效果。結果：全部患者根據臨床實際分別用人工股骨頭置換、人工全髖關節置換和DHS加子釘粗隆間內固定手術3種方法，術前58例有內科合并癥。其中以心血管系統疾患最為常見，術后除1例股骨頸骨折發生髖關節脫位，誘發心力衰竭加重死亡外，全部病例均未發生術口感染、下肢靜脈血管栓塞、腦血管意外等、均順利出院。結論：積極的圍手術期評估和內科處理是老年髖部骨折手術治療成功的關鍵或重要措施。

關鍵詞 老年髖部骨折 骨科內固定 圍手術期內科合并癥 內科處理

老年髖部骨折(主要指股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折)，其骨折的不愈合率和股骨頭壞死率較高，文獻記載20%～30%。因而有較高的致殘率和病死率。如何降低手術危險和提高傷后的生活質量是治療老年髖部骨折的主要問題。2000～2003年收治老年髖部骨折患者62例(年齡≥60歲)中58例行手術治療。分別采取人工股骨頭置換，人工全髖關節置換及DHS股骨粗隆間內固定3種方法［1］，圍手術期經過積極的內科處理取得較好療效，并將處理情況進行綜合分析探討，希望為臨床骨科圍手術期提供有意義的參考，現將結果報告如下。

資料與方法

手術治療患者58例，男30例，女28例，年齡62～97歲，平均78.2歲。股骨頸骨折30例，股骨粗隆間骨折28例，其中男22例，女6例，年齡61～83歲，平均71.3歲。全部58例患者中，12例合并糖尿病，30例合并高血壓(其中3級患者13例)，11例合并冠心病，10例合并慢性阻塞性肺病，9例合并感染［肺部和(或)尿路］，8例合并中風后遺癥，1例合并腎功能不全。

手術方式及相關情況：根據年齡、骨折類型以及全身情況分別采用人工股骨頭置換、人工全髖關節置換和DHS加子釘股骨粗隆間內固術3種。對髖臼無病損，年齡＞70歲，或年齡＜70歲而活動能力差，手術有較高風險的患者采用人工股骨頭置換術有25例，對年齡70歲或年齡＞70歲但活動能力較好，合并疾病少，對髖臼有病損的患者，采用全髖關節置換術5例，對股骨粗隆間骨折，采用DHS加子釘固定28例。

各組基本資料：人工股骨頭置換組25例，男15例，女10例，年齡62～95歲，平均78.6歲，5例合并糖尿病，15例合并高血壓(其中3級8例)。3例合并冠心病，5例合并慢性阻塞性肺病，2例合并感染［肺部和(或)尿路］，3例合并中風后遺癥，1例合并腎功能不全；人工全髖關節置換組5例，男3例，女2例，年齡65～97歲，平均79.5歲。2例合并糖尿病，4例合并高血壓(其中3級1例)，1例合并冠心病，1例合并慢性阻塞性肺病，2例合并感染［肺部和(或)尿路］，2例合并中風后遺癥；DHS加子釘固定粗隆間骨折組28例，男22例，女6例，年齡61～83歲，平均71.3歲。其中，5例合并糖尿病，11例合并高血壓(其中3級1例)，7例合并冠心病，4例合并慢性阻塞性肺病，5例合并感染［肺部和(或)尿路］，3例中風后遺癥。

圍手術期檢查及手術禁忌證：術前常規檢查血、尿、便常規及血生化檢查，了解心電圖、胸片、雙髖X線攝片，必要時了解心臟彩色多普勒、骨密度，如下肢有腫脹，還需了解雙下肢彩色多普勒，以排除靜脈栓塞，如有昏迷病史或可疑昏迷病史的患者，應查顱腦CT。術前需排除以下禁忌。①心功能不全3級以上。②不穩定性心絞痛近期反復發作或出現心肌梗死。③慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭。④肝功能失代償，經積極處理不能糾正。⑤嚴重肺部感染未能控制。⑥下肢靜脈栓塞。⑦腦血管意外急性期。⑧血糖控制不佳。⑨重癥肌無力。⑩傷前生活不能自理。

術前用藥或處理：糖尿病患者全部停用口服降糖藥，改以胰島素控制血糖，術前將血糖水平控制于6.0～11.1mmol/L。高血壓患者將血壓控制于<160/100mmHg。冠心病患者查心肌酶，心電圖，以排除急性心肌梗塞方能手術。中風后遺癥需評價患者傷前活動及傷肢肌力，如傷肢力＜4級，則不能手術，慢性腎功能不全者予以利尿等處理，使其糾正至代償狀態。平素服用阿司匹林，術前應停用1周，維持水電平衡，對合并感染的患者，入院后立即使用抗生素至手術后血常規白細胞正常方停藥，對未合并感染者，術前1天使用抗生素，術后常規使用3～7天，根據血常規結果決定使用抗生素，術后常規使用3～7天，根據血常規結果決定使用時間長短，適量應用曲馬多、杜冷丁等鎮痛藥，術前晚間使用鎮靜藥物以緩解患者的緊張心理，以及必要的骨科牽引及護理，術中與麻醉科協作，均采用腰椎硬脊膜外聯合麻醉。

術后用藥及處理：術后常規生命體監護24～48小時。注意心肺功能變化，適量使用鎮痛劑以減少疼痛造成的全身影響，復查血常規、肝腎功能、電解質情況、及時處理水鹽失調問題。常規應用西咪替丁以預防應急性潰瘍的發生，骨科常規護理，早期指導功能鍛煉及其專科護理。圍手術期血紅蛋白＜80g/L，紅細胞壓積＜30%，則應輸入濃縮紅細胞以糾正貧血。

統計學處理：采用SPSS 10.0統計軟件進行統計分析。

結 果

療效評定標準和判定結果：62例患者住院15～45天，平均25天，除1例股骨頭壞死置換患者死亡外，其余患者順利出院，出院時髖關節疼痛基本消失，髖關節功能明顯改善，經6～36個月隨訪，平均24個月4例股骨頭壞死患者死亡。療效評定標準是根據患者主訴，關節功能以及X線攝片所見，并參考張昆等提出的內固定和關節置換治療股骨頸骨折的生活治療評價及黃公怡等提出的關節功能以及X線攝片所見［3］，并參考張昆等提出的內固定和關節置換治療股骨頸骨折的生活質量評價及黃公怡等提出的關節功能評判標準［4］，58例患者中，30例老年股骨頸骨折(人工股骨頭置換組加全髖關節置換組)優良率94.9%，28例老年股骨粗隆間骨折(DHS加子釘內固定組)，優良率96.4%，兩組比較無顯著差異(P＜0.05)。

術后并發癥：除1例老年股骨頸骨折術后5天死亡外，全部病例均未發生術后感染、下肢血管栓塞、腦血管意外、心肌梗死、肺栓塞等常見病發癥順利出院。

討 論

老年髖部骨折(主要是股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折)進行骨科手術治療，能避免長期臥床帶來的并發癥，并使患者得以康復，如何安全有效的使高齡患者度過圍手術期，著重在于圍手術期的全身狀況的評估和處理，由于我院屬骨科專科醫院，該過程常常需要內科協助參與，著重于臟器功能和營養狀況兩方面，圍手術期不同時間段各有所側重，術前側重主要臟器功能的評估和不同時間段各有所側重，術前側重主要臟器功能的評估和調整，合并癥中以心血管疾病，糖尿病和慢性肺部疾病為主，有高血壓、糖尿病、中風后遺癥、冠心病、肺部感染、慢性阻塞性肺病等，對可能存在心肺功能不全的患者，要進行心臟功能檢查和肺功能測定，高血壓患者應將血壓控制在<160/100mmHg，老年糖尿病多屬2型，空腹血糖應控制在8.0～10.0mmol/L，注意有無尿路感染和褥瘡，若有感染，用抗生素至術后，骨科、內科及麻醉科醫師應相互協作，對術式、麻醉方式及圍手術期可能出現的意外作充分準備。術前營養狀況的評估，我們的體會是血紅蛋白100g/L，白蛋白30g/L以上，電解質正常以最佳狀態接受手術，術中應積極配合麻醉醫師和手術醫師，選用麻醉效果好、對臟器損傷較小的麻醉方式，要求手術醫師盡可能使創口小，快速的完成手術，術后要密切觀察主要臟器功能，如心、腦、肺、腎等，注意血壓、血糖的變化，使用制酸藥物防止應激性潰瘍的發生，在骨科醫師指導下，早期進行功能鍛煉。

參考文獻

1 Jndet H，Gilbor A.long term results of free vascularized fibular grafting for femoral head necrosis［J］.Cli Orthop，2001，386:114.

2 陳春，等.DHS加子釘治療股骨粗隆間骨折［J］.實用骨科雜志，2005，1:69-71.

3 張昆，等.內固定和關節置換治療老年股骨頸骨折和生活質量評價［J］.中華創傷雜志，2006，22(4):273.

4 黃公怡，等.鵝頭丁治療轉子間骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，1984，4:349.