中西醫(yī)結(jié)合治療輸卵管妊娠56例分析

摘 要 目的：探討甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合中藥保守治療輸卵管妊娠的臨床療效。方法：符合藥物保守治療條件的輸卵管妊娠患者56例，采用單次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，口服米非司酮，配以中藥湯劑口服。定期監(jiān)測血β-HCG水平，B超監(jiān)測包塊縮小情況。結(jié)果：治愈率96.4%，不良反應(yīng)少，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間短，包塊縮小快。結(jié)論：本組病例隨訪1～4年，宮內(nèi)妊娠率高，再次異位妊娠率低。

關(guān)鍵詞 甲氨蝶呤 米非司酮 中藥 保守治療 輸卵管妊娠

輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右［1］，發(fā)生率逐年上升。對56例輸卵管妊娠患者行保守治療收到了良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2008年1月～2011年10月收治輸卵管妊娠患者56例，年齡21～37歲，平均27.3歲。其中初孕6例，有流產(chǎn)史32例，剖宮產(chǎn)史14例，置宮內(nèi)節(jié)育器5例，服用緊急避孕藥4例，有輸卵管結(jié)扎術(shù)史3例，輔助生殖技術(shù)后1例，曾患過1次異位妊娠17例，開腹輸卵管吻合術(shù)4例，腹腔鏡輸卵管手術(shù)2例，1例行藥物保守治療再次輸卵管妊娠，5例有原始心管搏動。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)［1］：無藥物治療的禁忌證；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；血β-HCG＜2000IU/L；無明顯內(nèi)出血。

方法：56例患者均單次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤50mg/m2，空腹口服米非司酮50mg，12小時1次，共10次，總量500mg，同時配以中藥自擬宮外孕方劑口服(丹參15g，赤芍15g，桃仁15g，莪術(shù)10g，三棱10g，黃芪15g，黨參10g，公英19g，川楝子12g，連翹20g，柴胡12g，紫草10g)，與西藥治療同時開始，日1劑，水煎分2次口服，7～14劑1療程。觀察指標(biāo)：腹痛，陰道流血，生命體征情況；藥物不良反應(yīng)(包括惡心、嘔吐、口腔潰瘍等)；每周復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能；甲氨蝶呤應(yīng)用后4～7天測血β-HCG定量，如果下降＜15%，可重復(fù)給藥1次，如果連續(xù)下降或下降≥15%，以后每周測血β-HCG直至下降至≤5U/L；每周復(fù)查B超，了解包塊及盆腔積液吸收情況，直至包塊完全消失。對有生育要求患者于月經(jīng)恢復(fù)2次后行輸卵管泛影葡胺造影了解輸卵管通暢情況。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：血β-HCG連續(xù)下降，接近或恢復(fù)正常；B超檢查盆腔包塊縮小或不繼續(xù)增大，子宮直腸窩積液消失或減少過半；腹痛、肛門墜脹等消失，生命體征穩(wěn)定。②無效：用藥后血β-HCG降低緩慢或升高；患者出現(xiàn)腹痛或腹痛反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)內(nèi)出血或原有內(nèi)出血增多；盆腔包塊未縮小或增大，需中轉(zhuǎn)手術(shù)。

結(jié) 果

56例患者中，治愈54例，失敗2例，治愈率96.4%，血β-HCG轉(zhuǎn)陰時間14.04±6.56天，包塊完全吸收時間28.64±11.85天，子宮直腸陷凹積液完全吸收時間11.65±3.17天，月經(jīng)恢復(fù)正常時間28.24±4.66天，治療1個療程54例，2個療程5例。18例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)(惡心、食欲不振)，無嘔吐，口腔潰瘍發(fā)生，未處理自行緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率32.1%；所有病例血常規(guī)肝腎功能均正常，無骨髓抑制及肝腎功能損害發(fā)生。56例患者中，發(fā)生55例陰道流血，29例出現(xiàn)輕微腹痛，3例腹痛較重，伴有下墜感，B超可探及腹腔游離液體，其中4例包塊較治療前略有增大，2例改為手術(shù)治療。有生育要求的40例患者在月經(jīng)恢復(fù)2次后行子宮輸卵管泛影葡胺造影，患側(cè)通暢36例，通而不暢2例，阻塞2例。29例于治愈后3～11個月后正常宮內(nèi)妊娠，再次異位妊娠患側(cè)3例，行輸卵管切除術(shù)，對側(cè)2例，行保守治療。

討 論

甲氨蝶呤、米非司酮和中藥治療輸卵管妊娠的機理：甲氨蝶呤具有抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛膜，使胚胎組織壞死脫落作用。有Meta分析提示［２］，對血清HCG水平較低的患者，甲氨蝶呤治療可以作為替代腹腔鏡手術(shù)的一種方法。米非司酮能夠在分子水平上與內(nèi)源性孕酮受體競爭性結(jié)合，產(chǎn)生拮抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及脫膜變性，黃體萎縮，胚胎壞死。中醫(yī)認為［３］，輸卵管妊娠屬中醫(yī)學(xué)癥瘕、胎漏、胞阻范圍，病機為少腹瘀滯而致，上述方中紫草破血通絡(luò)，殺胚消徵；三棱、莪術(shù)破血祛瘀，行氣止疼；桃仁、丹參活血化瘀；赤芍祛瘀止疼；黨參黃芪補氣之品，以助氣血運行之力。甲氨蝶呤與米非司酮中藥聯(lián)合應(yīng)用療效相加，可加速絨毛、胚囊壞死，減少用藥劑量，減少輸卵管破裂的危險，加快局部血塊及壞死胚胎組織的吸收達到較好的治療效果。

療效分析：本組病例不良反應(yīng)發(fā)生率低，考慮甲氨蝶呤單次肌內(nèi)注射50mg/m2療效肯定，操作簡單，相對不良反應(yīng)少。陰道流血多發(fā)生在用藥1～3天，流血量一般不超過月經(jīng)量。腹痛考慮甲氨蝶呤米非司酮抑制了輸卵管部位的胚胎發(fā)育，使胚胎死亡自輸卵管壁剝離，自傘端流入腹腔所致，因內(nèi)出血量少，很快被腹膜吸收，只要生命體征平穩(wěn)，可繼續(xù)保守治療觀察。2例因腹痛加劇改為手術(shù)治療，術(shù)中患者輸卵管完整、胚胎已流入腹腔，傘端不見有活動性出血，腹腔內(nèi)出血少于200ml，找到胎囊，呈萎縮狀。再次異位妊娠患側(cè)3例，對側(cè)2例，由于原有輸卵管病變及滋養(yǎng)細胞對輸卵管損傷的影響，異位妊娠保守治療后有再次輸卵管妊娠的可能性，易發(fā)生于首次異位妊娠后1～3年內(nèi)，對有生育要求于異位妊娠治愈后第2個月月經(jīng)干凈3～7天行輸卵管造影檢查，如輸卵管通暢，盡早懷孕。若不通暢及通而不暢應(yīng)及時給予通液配合盆腔理療，此時應(yīng)避孕，以防止再次異位妊娠的發(fā)生。藥物保守治療優(yōu)點為非創(chuàng)傷性治療，無須考慮手術(shù)者經(jīng)驗與技能，也不增加以后妊娠流產(chǎn)率和畸胎率［４］，但其治療后有輸卵管不通暢的可能，可能由于藥物治療后胚胎死亡組織機化不易完全被吸收。本組病例中，治療成功率高，考慮所選病例包塊直徑≤4cm；血β-HCG＜2000IU/L，說明血β-HCG值及包塊直徑是影響療效的重要因素。56例中共有5例有原始心管搏動，治療成功，說明中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療有更好的殺胚作用，也證明有原始心管搏動并不一定是藥物保守治療的禁忌證。

本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合療法用于治療輸卵管妊娠，克服了單一用藥的局限性，通過不同的作用途徑使異位的妊娠組織壞死、變性，并促進其盡早吸收，起到縮短病程，減輕臨床癥狀的作用，最終達到治愈目的，用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮和中藥治療經(jīng)濟簡便、安全、不良反應(yīng)較小，患者易于接受，值得臨床推廣使用。

參考文獻

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