以衛氣營血辨證治療小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征

皮膚黏膜淋巴結綜合征，又稱川崎病，是一種以全身性血管炎為主要病變的小兒急性發熱性疾病，病情急、癥狀嚴重，嚴重危害小兒健康。該病發病機制復雜，一般認為該病的發病與病原微生物感染所致的免疫異常有關，此外周圍環境污染、藥物過敏等也可導致機體出現“超敏感反應”而誘發此病。近年來中醫藥在該病的治療方面發揮了重要的作用，我們在臨床用中醫審證求因和衛氣營血辨證的方法進行辨證治療，取得了較好的效果，報告如下。

皮膚黏膜淋巴結綜合征的主要臨床特征：①持續高熱，體溫高達38～40℃，熱程在＞5天，長的可達3、4周。②軀干部出現大小不一的斑丘疹，無皰疹或結痂，手足處見手掌足底部潮紅，恢復期手、足部80%脫皮，從甲床皮膚交界處開始。③雙目球結膜充血，少數并發化膿性結膜炎。④口腔、咽黏膜彌漫性充血，但無潰瘍。⑤早期淋巴結非化膿性腫大，最大的可達1.5cm，尤以頸部為甚。

實驗室診斷：血清學的檢查，可見有輕度貧血，白細胞升高，C反應蛋白升高，血小板增高等等；尿常規檢查可見微量蛋白。輔助檢查中尤其要注意心電圖和心超的表現，心電圖可見心律紊亂、低電壓等。

皮膚黏膜淋巴結綜合征發病季節性不強，一年四季均可發生，該病發病急，癥狀重，如治療不及時，病情遷延可導致患兒死亡，據報道，該病的死亡率高達1%～2.6%，嚴重危害兒童健康，因此有效治療該病具有重要意義。激素療法是臨床上西醫治療該病的主要方法，但治療效果有限，且具有較大的不良反應。根據本病發熱，病性急驟的特點，屬中醫溫病范疇，茲分型辨證論治如下。

臨床資料

⑴初期：主癥發病急驟，持續高熱，不惡寒或微惡寒，口渴喜飲，唇紅而干，目赤，手足腫硬，手掌及足底部潮紅，舌紅苔白，脈滑數。證屬：衛氣同病。治則：疏風清熱，解毒。方劑：銀翹散加減。方藥：金銀花、連翹、薄荷、牛子、青黛、元參、蘆根、生甘草。

⑵中期：主癥持續高熱可呈晝輕夜重，或嗜睡，軀體斑疹遍布，皮損色紅，壓之不退色，唇紅焦干，口腔及黏膜紅潤充血，頸部淋巴結腫大，腋下、鼠溪部可觸及，舌紅無苔，或見楊梅舌，脈洪大。證屬：氣營兩燔。治法：清熱解毒、涼血、透熱轉氣兼化斑。方劑：清營湯合白虎湯加減。方藥：羚羊粉(或水牛角粉)、生石膏、知母、生地、丹皮、雙花、連翹、元參、青黛、竹葉。

⑶后期：主癥熱勢漸退，口腔黏膜潮紅，嘴角干裂，手足腫硬好轉，趾、指端膜狀脫皮，舌紅少苔，脈細數。證屬：溫熱傷津。治則：養陰益氣清除余熱。方劑：沙參麥門冬湯加減。方藥：南沙參、寸冬、生地、花粉、知母、白薇雙花、連翹、竹葉。

例1：患者，男，6歲。患兒咽痛，持續高熱4天，體溫波動在38～39℃，雙眼球結膜充血，曾用青霉素鈉鹽、安痛定、慶大霉素、小兒平熱片等，體溫不退，7月11日來院就醫。查體：體溫39℃，精神好，全身無皮疹，咽及口腔黏膜充血，雙肺呼吸音清，心音有力律齊，心率140次/分，腹軟，肝脾未觸及，舌苔薄白，脈浮而數。證屬：外感風熱。治則：辛涼解表。方劑：銀翹散加減。方藥：金銀花10g，連翹10g，薄荷(后下)5g，牛子6g，蘆根15g，板藍根15g，竹葉3g。囑每日1劑分3次服，勿食辛辣及魚蝦、羊肉之類。

7月13日復診：服2劑后，目赤已退，但體溫仍持續39℃，嗜睡，手掌、足底部腫硬潮紅，全身散在淡紅色斑丘疹，壓之退色，頸兩側，腋下均可觸及大小不等的淋巴結，咽黏膜充血，楊梅舌，大便2日1行，脈滑數。實驗室檢查：白細胞總數26×109/L，中性82%，淋巴18%。尿常規(-)，西醫臨床診斷：皮膚黏膜淋巴結綜合征。證屬：氣營兩燔。治則：清熱涼血解毒。方劑：清營湯合白虎湯化裁。處方：羚羊粉0.3g，水牛角6g，生石膏15g，知母10g，雙花10g，連翹9g，蘆根15g，白茅根15g，青黛9g，赤芍9g，甘草6g。

7月15日復診：服2劑后，體溫最高37.9℃，效不更方，又進3劑。

7月28日復診：患兒體溫降至正常，指趾端出現膜狀脫皮，口角干裂、納差、舌紅少苔，脈細數。證屬：熱盛津傷。治則：養陰清熱。方劑：沙參麥冬湯加減。方藥：沙參10g，寸冬10g，生地10g，知母6g，白茅根15g，白薇9g，金銀花12g，連翹12g，焦三仙各12g，竹葉3g。又進5劑諸證皆平，此患兒門診治療4次，共服藥12劑，痊愈。

例2：患者，女，5歲。患兒發燒10天，晝輕夜重，嗜睡，不惡寒，反惡熱，四肢軀干出現不規則紅色斑丘疹，偶可融合成片，院外診為“小兒風疹”、“猩紅熱”。經用青霉素、紅霉素治療，仍高熱不解，來院就醫。體溫38.9℃，神志清，全身彌漫性鮮紅色斑丘疹，雙下肢融合成片，壓之退色，雙掌及雙足底部腫脹潮紅，咽及口腔黏膜紅潤充血，頸部、腋下鼠溪部可觸及大小不等的淋巴結，活動無壓痛，頸部最大之淋巴結約1cm，頸軟無力，雙肺呼吸音清，心音有力，心率140/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音，腹軟，肝脾未捫及，腸鳴如常，大便2日1次，小便黃赤，舌紅苔黃，脈滑數。

實驗室檢查。血常規：血紅蛋白14g，白紅胞19.6×109/L，中性86%，淋巴14%，血沉80cm/H，肝功能正常。尿常規：蛋白少許，白細胞3～5個/高倍視野，紅細胞3～4個/高倍視野。心電圖：竇性心律不齊。胸片：心肺膈無異常改變。西醫診斷：皮膚黏膜淋巴結綜合征。中醫辨證：氣營兩燔。治則：清熱涼血，透熱轉氣兼化斑。方劑：清營湯合白虎湯化裁。處方：羚羊粉(沖)0.3g，水牛角6g，生石膏20g，知母10g，丹皮10g，青黛9g，金銀花15g，川軍4g，生甘草6g。

服2劑后體溫降至38.5℃。斑疹漸退，癥狀明顯好轉，大便正常，上方去川軍又進6劑，脈靜身涼，體溫轉為正常，患兒自覺乏力，仍有咽疼，口角干裂，手足趾端出現膜狀脫皮，伴輕微關節疼舌紅少苔。

證屬熱盛傷陰正虛邪衰，治當養陰清熱。處方：用沙參麥冬湯主之。生地15g，南沙參12g，寸冬10g，知母9g，花粉10g，金銀花15g，連翹12g，制沒藥6g，制乳香6g。

服5劑后，諸證皆平，又進2劑以善其后，共進藥14劑痊愈。

討 論

皮膚黏膜淋巴結綜合征屬溫病范疇，葉天士為治溫病確立了嚴密的治療原，則即：“衛之后方言氣，營之后方言血，在衛汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉氣……入血就恐耗血動血直須涼血散血。”但因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，感受溫熱之邪，肺先受之，肺主皮毛邪在衛表，故微惡風寒，溫為陽邪，故發熱重而惡寒輕，熱傷津液，故起初唇紅而干，溫熱病邪入于氣分，邪正交爭故出現高熱不退，皮膚發斑，溫熱之邪最易內傳驟變，速傳氣營，邪熱灼及營陰，營陰受損，真陰被劫，故持續高熱晝輕夜重，熱竄血絡故身體斑疹隱隱皮損，或出現氣分證候未罷，營氣證侯又現的氣營兩燔之重候。

綜上分型和病情分析，溫熱病毒多在氣分，為熱邪壅滯在手太陰肺經，搏結足陽明胃經，咽喉為二經循行之部位，火性炎上，上攻咽喉可見咽、喉黏膜彌漫性充血，又因頸為陽明經循行之路，熱毒壅聚而見頸部淋巴結腫大，溫為陽邪，必從火化，易于化燥傷陰，故后期出現陰傷津損之病理變化，可見津枯血燥，指趾端膜狀脫皮，舌紅少苔等必然結果。