子宮切口處葡萄胎疑難病例報(bào)告1例

病歷資料

患者，29歲，已婚，江蘇鹽城人，因“停經(jīng)3個(gè)月余，B超疑宮內(nèi)組織殘留”入院，平素月經(jīng)周期30天，于停經(jīng)40天自測尿HCG陽性，自訴在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)院查B超示孕40天大小，報(bào)告單遺失。因停經(jīng)3個(gè)月，無陰道流血，無腹痛，來我院就診。門診查B超示：宮腔內(nèi)見30mm×15mm不均質(zhì)回聲區(qū)，延伸至子宮下段原切口處，切口處肌層較薄，厚3mm，子宮肌層血供較豐富，提示宮內(nèi)組織殘留(圖1)。β-HCG 46866miu/ml，(參考值＜2.9miu/ml)，遂擬“停經(jīng)待查：妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，切口妊娠”收入院。既往史：2005年在本院孕7個(gè)月左右因前置胎盤大出血行剖宮產(chǎn)術(shù)。生育史0-1-0-0。入院體格檢查未見明顯異常。婦檢示子宮增大如孕40天大小，質(zhì)地中等，無壓痛，雙側(cè)附件未及明顯異常。入院后常規(guī)檢查：X線胸片未見異常，肝腎功能、凝血功能均正常，腫瘤標(biāo)志物均正常。考慮原子宮切口處菲薄宮腔組織肌層血供較豐富，遂未首選診刮，隔48小時(shí)復(fù)查β-HCG下降為35243miu/ml。下降輻度較大。考慮稽留流產(chǎn)可能性大，給予氨甲蝶呤5天療法，20mg肌肉注射，1次/日治療，應(yīng)用結(jié)束后復(fù)查β-HCG下降至24544miu/ml，B超血流未見明顯改變，組織無明顯縮小。考慮該婦尚未生育，直接清宮易大出血，遂先在B超引導(dǎo)下予以硅膠宮腔整理管(d2mm)進(jìn)入宮腔抽出約10ml血性液體，并予細(xì)頭血管鉗鉗夾組織下端，取出少許組織，因出血較多，停止操作，取出組織送病檢，結(jié)果提示宮腔絨毛組織，術(shù)后復(fù)查血β-HCG呈進(jìn)行性下降，根據(jù)病理結(jié)果診斷稽留流產(chǎn)，繼續(xù)予以米非司酮50mg，12小時(shí)1次連服7天，復(fù)查B超，血流仍較豐富，復(fù)查β-HCG示3381miu/ml。遂在備血，靜脈開放，做好隨時(shí)進(jìn)腹的情況下，在B超引導(dǎo)下行吸刮術(shù)，刮出絨毛樣組織約40g，其中似見少許小水泡，出血不多，術(shù)后病理示宮腔水泡樣胎塊伴退變。診斷葡萄胎，術(shù)后兩天復(fù)查血β-HCG 77.01miu/ml，B超示宮腔下段見32mm×26㎜不均質(zhì)回聲區(qū)，行2次清宮，清出少許機(jī)化組織約20g。病理示炎性血塊組織。該婦出院診斷：葡萄胎，子宮切口瘢痕妊娠。出院后隨訪β-HCG已降至正常，B超未發(fā)現(xiàn)異常。現(xiàn)每個(gè)月復(fù)查β-HCG，目前仍在隨訪中。

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠(CSP)孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處稱之為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。是一種極少見的異位妊娠，事實(shí)上是一種特殊的子宮肌層妊娠，近幾年來發(fā)病率有上升趨勢，其上升的主要原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)率的上升，多次剖宮產(chǎn)術(shù)更是不利因素。CSP的早期臨床表現(xiàn)無特異性，常導(dǎo)致誤診、誤治，清宮時(shí)發(fā)生出血，危及患者的生命或喪失生育功能。

切口妊娠治療方式有手術(shù)治療和保守治療［1］：⑴手術(shù)治療：①全子宮切除術(shù)，可以有效控制出血，搶救生命。但子宮切除并非總是安全，且患者永久地喪失了生育能力；②直視下清宮+子宮修補(bǔ)術(shù)：該方法適用于藥物保守治療中或清宮術(shù)中陰道出血迅猛、血β-HCG值較高、包塊內(nèi)見妊娠聲像、包塊處子宮肌層連續(xù)中斷甚至已穿破漿膜層的情況；③子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。栓塞術(shù)治療見效快，特別對于出血較多的患者可達(dá)到迅速止血的目的。主要用于減少術(shù)中、術(shù)后出血，可配合保守性手術(shù)。目前的方法可在栓塞時(shí)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注甲氨蝶呤50～100mg，2～7天后行宮腔鏡下清宮術(shù)。栓塞介入治療見效較快，住院時(shí)間短，但費(fèi)用昂貴，對操作者技術(shù)要求高，并發(fā)癥多，且受醫(yī)院條件限制。⑵保守治療主要是：藥物治療后清宮。目前選用的藥物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶等。適用于生命體征平穩(wěn)、無活動(dòng)性出血或出血不多的CSP患者。有資料報(bào)導(dǎo)藥物治療加手術(shù)治療(清宮術(shù))作為治療子宮下段切口妊娠的主要方法，可有效避免子宮切除。

但無論是藥物治療或子宮動(dòng)脈栓塞后是否行剖宮術(shù)，應(yīng)根據(jù)子宮前壁瘢痕水平、肌層的完整性等具體情況決定，如果妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達(dá)到膀胱與子宮之間的空間或向凸向膀胱，刮宮絕對禁忌。

子宮切口處葡萄胎發(fā)生率更低，尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示。該婦臨床癥狀不典型，B超提示宮腔組織殘留，切口處肌層較薄，血供豐富。β-HCG較高，但呈進(jìn)行性下降，通過以上輔助檢查不能明確診斷，只有通過病理檢查明確。因患者未生育，遂選擇了藥物保守治療+清宮術(shù)，作出病理診斷：葡萄胎。完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率約15%和4%；部分性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率2%～4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)后隨訪β-HCG，B超及胸片。未發(fā)現(xiàn)明顯異常，目前仍在隨訪中。

參考文獻(xiàn)

1 金力，范光升，郎景和.剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的早期診斷與治療.生殖與避孕，2005，25(10):630-634.

2 邢海燕，奕艷，汪秀芹，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠5例臨床分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14(1):66-68.