妊娠合并乳糜腹水1例

病歷資料

患者，女，26歲，因停經38+3周，上腹部陣發性隱痛3天，陰道流水1小時。患者入院前3天經常出現陣發性上腹部隱痛，尤以餐后為重，無發熱、惡心、嘔吐及腹瀉等現象，患者既往有胃痛史。入院后查體：血壓110/70mmHg，體溫37.2℃。一般狀態良好，心肺未見異常，全腹無壓痛；宮高30cm，腹圍115cm，胎兒頭位，跨恥征(+)，腹心140次/分，有宮縮，骨盆測量未見異常，肛診查，宮口開大2.0cm，羊水清S-3。輔助檢查：彩超示BPD：9.8cm，羊水平段3.5cm，胎盤分級Ⅲ級，血常規正常，產前檢查肝功、腎功、病毒、傳染病指標無異常。臨床診斷：①1胎0產，孕38周，枕前位，臨產；②頭盆不稱；③慢性胃炎。入院后經常規術前準備在腰硬聯合麻醉下行下段剖宮產術，切開腹膜見腹腔內有乳白色似牛奶狀液體均勻散在腸管及腹腔間隙，腸管充血，部分腸管表面見有膜狀物覆蓋。清除腹腔內白色液體共約300ml，取20ml送檢，以兩塊大紗墊分別置于子宮兩側，常規切開子宮下段行下段剖宮產術，術中順利，取出一成熟女性正常嬰兒，1分鐘Apgar′s評分10分，常規縫合子宮，取出大紗墊，觀察30分鐘，再次清除腹腔內白色液體約200ml。此時請外科醫生上臺會診，術中探查腹腔臟器，均未見明顯異常。標本送檢報告：外觀乳白色液體，不凝固，鏡下見許多脂肪球，比重1.020，pH 7.45，白細胞數3.1×10/L，以淋巴細胞為主，蘇丹脂肪染色呈陽性反應。臺上觀察兩小時，無明顯液體出現，行腹腔引流，關腹，術畢。術后給予預防感染對癥治療。術后前兩天共引流出乳白色液體約30ml，第3天無明顯液體流出，拔管。術后7天，母嬰無不適。切口Ⅰ期愈合，出院。隨訪半年無異常。

討 論

在臨床上，乳糜腹水較為罕見，發病率1/(5～10)萬，妊娠合并乳糜腹水更為罕見。食物中的脂肪經過消化作用被分解為脂肪酸和甘油單脂，它們由小腸黏膜上皮吸收后，被機體合成甘油三脂，然后以乳糜微粒形式進入淋巴管，構成乳糜液的主要成分，乳糜液通過腸系膜淋巴管流入乳糜池，再匯入胸導管，然后進入頸部無名靜脈。當胸導管、腹腔管、淋巴管及其分支受壓、阻塞、破裂致使乳糜進入腹腔，形成乳糜腹水，其主要表現為急性化學性腹膜炎，若乳糜液突然急速進入腹腔，表現為化學性腹膜炎，癥狀較重；若乳糜液緩慢進入腹腔，對腹膜刺激較輕，臨床表現亦較輕。

該患入院前3天即有上腹部陣發性隱痛病史，尤以餐后明顯，誤以為慢性胃炎所致。剖宮產術中發現空腹腔有乳白色液體，由于很長時間未見過此病，術中誤以為胰腺炎、胃穿孔等外科急腹癥。術中請外科醫生上臺會診，診斷乳糜腹水并取液體化驗支持本診斷術后腹腔引流，有利于臨床觀察。

隨著科學技術的進步和診療技術的不斷提高，乳糜腹水的發病原因、機制(理)將會更加明確，診治手段也會不斷完善和提高。