上呼吸道管理困難致氣管切開1例

關鍵詞 上呼吸道管理困難 面罩通氣困難 氣管切開

病歷資料

患者，女，65歲。診斷左腮腺囊腫右腮腺腫瘤，擬在全麻下行腮腺腫瘤切除術。術前訪視，ASA Ⅱ級，Mallampati Ⅱ級，除體胖頸短，甲頦距短外，患者頭頸活動度、張口度、下頜前伸正常，CT示無氣道偏移。術前0.5小時阿托品0.5mg肌注。入手術室后測BP 135/87mmHg，HR 92次/分，SPO2 96%。給予2%利多卡因上呼吸道表麻，1%丁卡因環甲膜穿刺，咪達唑侖2mg靜滴，面罩充分吸氧，SPO2 99%時經鼻盲探插管，失敗。因患者不配合，決定半清醒經口明視插管，給予芬太尼0.5mg，咪達唑侖2mg靜推，患者入睡，面罩給氧發現阻力大，加壓通氣胸廓未起伏，60秒后SPO2逐漸降至87%，HR 116次/分，緊急置入喉鏡，見患者會厭呈卷葉狀偏至左上方，分別置入帶雙腔導管芯的7.0＃、6.5＃導管強力插管無法通過，90秒后SPO2降至72%，急忙囑助手繼續面罩加壓通氣，巡回護士捏皮球，器械護士抽腎上腺素1mg，主刀消毒頸部皮膚，自己快步至隔壁取經皮擴張氣管切開包，40秒后，患者口唇發紺，BP 105/70mmHg，HR 145次/分，SPO2 55%，徒手取臺上刀片劃開頸前皮膚，穿刺成功，置入導絲，擴張皮膚，HR降至62次/分，給腎上腺素1mg靜推，迅速放置導管，接呼吸機給氧，SPO2漸升至99%，HR 110～135次/分，20分鐘后患者清醒，回答切題，運動自如，觀察30分鐘無任何異常后，常規誘導換喉切除專用氣管導管順利完成手術。術后回訪無異常。

討 論

上呼吸道管理困難(困難氣道)包括喉鏡顯露聲門困難、氣管插管困難和面罩通氣困難(DMV)。三者相互獨立又高度相關。因DMV的判斷標準不同，國內外文獻報道其發生率變化較大。在氣管插管困難的患者中，DMV發生率5%～15%，在DMV的患者中，有困難插管30%［1］，插管困難和DMV同時存在的發生率，Benumof報道0.01%，Parment報道0.1%，Langeron報道1.5%。

上呼吸道管理的難點在于預測。目前國內外仍按困難氣道標準進行評估［2～4］。此標準與插管難度高度相關，但對面罩通氣困難預測卻幫助不大，尤其是口腔、下頜、氣管沿路“變形”、“腫瘤”患者，雖然術前都有影像學檢查，呼吸道受壓、解剖結構改變的診斷容易，而解剖結構正常，呼吸道“受力”失衡，用藥后氣道變形，導致插管、通氣困難的卻無法預知。此患者即為“力量失衡”型，用藥后聲門上部嚴重變形而至插管、通氣困難。

由于患者缺氧短時間內就會出現心跳驟停、腦死亡等嚴重后果，故上呼吸道管理困難的重點在于處理。目前臨床上處理困難氣道的主要做法為首選清醒插管，失敗后則立刻實施無創或有創緊急通氣。該患者清醒插管無法實施，用藥后出現DMV，由于DMV患者中約70%無插管困難，此時用喉鏡試行明視插管為首選之舉。一旦喉鏡下明確聲門上部因力量支撐失衡，造成解剖變形，氣道梗阻，強力插管無法通過，警示操作者，此時所有無創緊急通氣手段包括改良喉鏡、通氣道、光導芯、喉罩、食管氣管聯合導管、纖支鏡等既費時也無效，此刻患者口唇發紺、SPO2測不到、HR明顯下降，嚴重的呼吸危象也警示操作者，必須立刻實施有效通氣，有創通氣是惟一選擇。臨床有3種方法：環甲膜穿刺、切開、氣管切開和喉切開。其中環甲膜穿刺、切開行高頻通氣雖操作簡單，但效果不佳且受設備限制；喉切開雖創傷小、并發癥少，但臨床研究還新，顧慮重重；較為成熟的技術就是氣管切開。經皮擴張氣管切開(PT)因較傳統氣管切開(OT)有時間短，并發癥少，操作簡單，拔管后切口愈合快，社會、經濟效益佳等優點而在臨床廣泛開展［5］。結果證明，果斷采用快速有效的PT是該患者沒有發生心跳驟停及其他并發癥的關鍵所在。

參考文獻

1 陶勇，曹云飛.面罩通氣困難的預測與處理［J］.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，2001，22(4):209-211.

2 王世泉.麻醉與搶救中氣管插管學［M］.北京:人民軍醫出版社，2005:171-181.

3 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:928-931.

4 曾因明，鄧小明.麻醉學新進展［M］.北京:人民衛生出版社，2006:258-260.

5 金曉樺，王芳，宋亞紅，等.改良式和傳統式經皮擴張氣管切開術的臨床對比研究［J］.中國急救醫學，2003，23(4):265.