不典型急性心肌梗死誤診分析62例

摘 要 目的：探討不典型心梗的臨床特點，提高診治水平。方法：收治不典型急性心梗患者62例，回顧性分析臨床資料。結果：62例患者中，男48例，女14例，易誤診為消化系統、呼吸系統、神經系統等疾病。結論：不典型心梗有上升及年輕化趨勢，心電圖及心肌酶學、肌鈣蛋白的動態觀察對不典型急性心梗診斷的重要意義，臨床醫生要提高對不典型心梗的警惕性。

關鍵詞 不典型 急性心肌梗死(AMI) 誤診 防范策略

資料與方法

2010年10月～2012年1月收治不典型急性心梗患者62例，均經心電圖、心肌酶學的動態演變或冠狀動脈造影確診為AMI。其中男48例，女14例；年齡24～85歲，平均73歲。癥狀不典型55例，心電圖不典型7例，發病誘因：飲酒后3例，其余無明顯誘因。

首發不典型癥狀：上腹痛26例，咳嗽伴呼吸困難8例，胸悶6例，心律失常5例，頭暈伴虛汗4例，暈厥4例，頸肩痛3例，咽痛伴咽部堵塞感3例，右胸痛1例，牙痛1例，腹瀉1例。

首診誤診情況：誤診為消化系統疾病27例，呼吸系統疾病12例，心臟神經官能癥5例，腦血管疾病8例，急性左心衰2例，左束支傳導阻滯3例，肩周炎2例，頸椎病1例，肋間神經炎1例，牙周炎1例。

確診方法：常規心電圖、心肌酶學、肌鈣蛋白(cTn)的動態觀察、冠狀動脈造影。

治療措施：明確為AMI時，立即給予吸氧、多參數監測、抗凝、抗血小板聚集、溶栓或PCI、延期PCI及對癥治療。

結 果

本組患者62例，痊愈出院57例，死亡5例。死亡原因為年齡偏大，合并有其他系統疾病，梗死面積較大。有些患者因癥狀不典型導致確診時間延遲，延誤最佳治療時機而臨床療效欠佳。

討 論

急性心肌梗死臨床表現常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心功能衰竭、發熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。

誤診原因分析：根據典型癥狀、心電圖及實驗室檢查，典型的AMI不難確診。不典型AMI 30%～40%，因癥狀多樣化而表現不典型［1］。不典型AMI可能與下列因素有關：①無痛AMI，老年人、吸煙者及糖尿病患者因痛域增高，對痛覺敏感性下降，當發生AMI時往往沒有胸痛癥狀，老年人占多數，本組病例患者平均年齡73歲，部分AMI患者，主要表現為神經系統癥狀，原因是AMI時，心排血量下降導致心源性腦供血不足，出現暈厥、頭暈及偏癱等，極易誤診為腦血管病，因此常規對腦血管病患者給予心電圖檢查。吸煙者無痛性AMI顯著多于不吸煙者［2］。糖尿病患者由于神經痛覺纖維的變性造成痛域升高，癥狀不典型，糖尿病女性尤其易于表現為無痛性發作，本組1例40歲糖尿病女性患者僅略感到氣急、心悸就診，當時心電圖V2導聯僅顯示T波高聳，未見異常，半小時后心電圖有動態改變，急診行冠狀動脈造影顯示左前降支100%堵塞、左回旋支95%狹窄，故對糖尿病患者不典型癥狀應提高警惕。②疼痛部位不典型AMI，上腹痛、腹脹、嘔吐表現者較常見，本組以上腹痛為首發癥狀26例(42%)。當下壁心梗時，由于迷走神經傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關［3］，尤其是大量高脂餐飲食或飲酒后誘發的上腹痛容易誤診為消化系統疾病。以牙痛、咽痛、頸、肩疼痛為表現，心臟交感神經傳入纖維經1～5胸交感神經節，當受酸性代謝物刺激時，痛覺可向C2～T10脊神經支配的任何部位放射，易誤診為牙周炎、咽炎、骨關節疾病。③原有慢性心肺基礎病容易誤診為原有疾病加重。肺心病并發AMI時，心梗癥狀常不典型［4］。陳舊性心梗再發AMI，心電圖不典型或以急性左心衰、心律失常等為表現時易誤診。初發心衰或原有心衰加重是不典型AMI最常見的臨床表現之一［5］。④較年輕患者的胸痛易被誤診為食管炎、肋間神經炎、心臟神經官能癥等。因傳統觀點認為AMI常見于40歲以上患者，對較年輕者警惕性不高，忽視心電圖的描記或心電圖不典型而誤診。據文獻報道，青少年AMI占全部心梗的2.7%。青少年AMI的發病原因主要與冠狀動脈硬化有關，其次是冠脈痙攣、冠脈炎、冠脈外傷、先天性冠脈異常等。

不典型心電圖的AMI，多與下列因素有關：①AMI超急性期，心電圖可無特異性改變，或僅表現為T波高聳直立；②小灶性AMI或梗死區位于心電圖常規導聯記錄的盲區；③再發性AMI，可不出現典型AMI圖形；④多發性AMI，因梗死范圍相等，心電圖可因兩QRS波的初始向量互相中和抵消而表現不典型；⑤AMI合并左束支阻滯或預激綜合征。⑥心電圖一過性偽正常化。

誤診防范策略：①首先要加強對不典型AMI的認識和學習，切忌思維方法局限，考慮問題片面性；②工作中要仔細詢問病史，認真全面體格檢查，對于可疑患者常規給予心電圖檢查；③對心電圖不典型，臨床癥狀不能排除AMI者，要加做18導聯心電圖并且動態觀察心電圖及心肌酶、cTn的變化，不能只憑1次心電圖結果做出排除AMI的診斷。cTn是目前常用的診斷AMI生化檢測指標，能檢出酶學檢查不出的微小心肌梗死［6］。對于高度可疑AMI患者，有條件的早期行冠狀動脈造影檢查，做到早診斷、早治療，減少漏診、誤診。

參考文獻

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