老年低血糖癥誤診32例分析

摘 要 目的：探討老年低血糖癥的誤診原因，提高診斷治療水平。方法：對近年來老年低血糖癥誤診病例資料進行回顧性分析。結果：32例臨床表現多樣。10例誤診為腦梗死；6例誤診為精神病；6例誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；4例誤診為腦出血；2例誤診為癲癇；1例誤診為甲狀腺功能亢進癥；2例誤診為酒精性肝病；1例誤診為肝性腦病。結論：對于老年患者應重視血糖監測，提高臨床醫師對低血糖癥的認識。

關鍵詞 老年人 低血糖癥/診斷 誤診

低血糖癥在臨床中是很常見的，老年人因合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等常不易被識別而造成誤診。2006年2月～2010年10月收治老年低血糖癥患者32例，分析如下。

臨床資料

本組患者32例，男18例，女14例；年齡55～70歲，平均62.5歲。既往有糖尿病26例，合并有高血壓的12例，高血脂8例，有糖尿病腎病4例，肝硬化1例，長期大量飲酒2例。

用藥情況：其中注射胰島素12例，口服優降糖8例，口服消渴丸6例。

誘發因素：注射胰島素后未及時就餐8例，長期大量服藥不檢測血糖10例，劇烈運動、食欲減少未及時減少用藥5例，腎功能不全4例，合并感染、發熱導致進食減少3例，空腹飲酒2例。

臨床表現：表現為煩躁、譫妄、亂說6例；表現為偏癱、反應力差、言語不清10例；表現為出冷汗、心前區不適6例；表現為抽搐2例；昏迷4例；躁動易怒、心急1例；幻覺1例；表現為惡心、嘔吐、肢體輕癱2例。

誤診情況：誤診為腦梗死10例；誤診為精神病6例；誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例，誤診為癲癇2例，誤診為腦出血4例，誤診為酒精中毒2例，誤診為甲狀腺功能亢進癥1例，誤診為肝性腦病1例。

實驗室檢查：血糖水平均降低，血糖平均0.8～2.8mmol/L，平均水平1.8mmol/L，其中2mmol/L以下4例。

確診情況：經實驗室檢查血糖均＜2.8mmol/L均確診為低血糖癥。

治療情況：確診為低血糖后輕者口服葡萄糖水即可；重者不能口服的靜脈推注50%葡萄糖40～60ml，繼而以10%葡萄糖維持靜滴，同時對于有腦水腫者給予脫水、降顱壓、保護腦細胞、抗感染及營養支持治療，每2小時查1次血糖，至血糖穩定在6～10mmol/L左右。全部患者經上述治療后10分鐘～2小時內均好轉，2天后全部恢復正常。

討 論

低血糖癥不是一個獨立的疾病，而是一組有多種疾病引起的以血中葡萄糖過低為特點的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度＜2.8mmol/L作為低血糖癥的診斷標準。任何引起血糖來源減少或血糖利用增加且肝臟、神經系統和(或)內分泌系統的調節失常均可導致低血糖的發生。

誤診原因：老年低血糖文獻報道誤診為腦血管病(腦梗死、腦出血、精神病、癲癇等)高達63%［1］，低血糖時因頭暈、偏癱、言語不清誤診為腦梗死；抽搐誤診為癲癇；昏迷誤診為腦出血；定向力、識別能力漸喪失誤診為精神病。發病機制：因為腦細胞儲存糖原有限，低血糖時大腦皮層最先受累，表現為意識模糊、定向力、識別能力逐漸喪失、多汗、言語不清等；當皮層下受累時表現為意識模糊或昏迷、抽搐、心動過速、呼吸加快，錐體束征陽性等［2，3］。同時低血糖時腦組織處于低灌注，易造成能量供應失代償；選擇性神經原易興奮；交感神經興奮，反射性腦血管痙攣；同時低血糖能引起內膜損傷。低血糖誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發病機制：低血糖時因心電圖有心動過速、束支傳導阻滯、心慌等表現而誤診。低血糖時因交感神經受刺激，分泌大量兒茶酚胺、腎上腺素作用于心血管，導致冠狀動脈周圍血管收縮，引起心肌缺氧，進而發生心律失常、心絞痛等。老年人常合并有高血壓、高血脂等，發生低血糖時易誤診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。低血糖誤診為肝性腦病發病機制：對于患者有肝病史出現意識改變而誤診為肝性腦病。肝臟是內源性葡萄糖生成的主要場所，維持正常的空腹血糖水平需要肝臟結構和功能的完整，各種原因造成肝臟組織破壞時，肝糖原的儲存和分解，糖異生作用減弱，往往伴隨進食不足，消耗過多而發生低血糖。低血糖誤診為酒精中毒機制：由于患者有大量飲酒史出現言語不清、意識改變時多誤診為酒精中毒。低血糖誤診為甲狀腺功能亢進癥機制：患者因心率快、消瘦、性格改變而易誤診。

預防措施：①臨床醫師應提高對低血糖癥的認識，對糖尿病患者特別是老年糖尿病患者提高對藥物治療帶來并發癥風險的預見性，加強用藥指導。②在選擇老年患者的降糖藥時，應綜合考慮藥物在老年患者體內的代謝特點，藥物的相互作用及多種疾病(如動脈粥樣硬化、冠心病、血脂異常等)的綜合治療，并高度重視預防低血糖的發生。③老年患者在使用磺脲類降糖藥時，臨床醫師因認真進行評估，因此類藥物在體內蓄積易導致低血糖發生，應避免使用一代、二代磺脲類藥物中的格列本脲，應選擇短、中效的磺脲類藥物(如格列吡嗪、格列齊特等)，應從小劑量開始。④加強糖尿病衛生宣傳工作，指導合理飲食，正確使用各種降糖藥。注意進餐時間、進餐量及服藥時間與藥量相匹配，服藥應從小劑量開始，定期監測血糖水平。⑤指導糖尿病患者學會監測血糖，了解低血糖的危險因素，低血糖的征兆、表現及如何救治。⑥老年患者的治療方案因循序漸進，治療目標可適當放寬。⑦詳細詢問病史，不放過任何蛛絲馬跡，改變思維模式，對老年患者要多方面考慮。⑧認真進行體格檢查。⑨對緊急住院的老年患者常規進行血糖監測，以避免低血糖癥的誤診。

低血糖癥如果治療不及時可造成昏迷等極為嚴重的后果，臨床醫師需高度警惕。對于老年患者應重視血糖監測，提高臨床醫師對低血糖癥的認識。

參考文獻

1 王凱華，袁國棟.老年糖尿病低血糖癥11例誤診分析［J］.臨床誤診學雜志，2000，13(3):200.

2 龐文峰.低血糖腦病21例臨床診治報告［J］.臨床誤診誤治，2009，22(4):35-36.

3 崔玉紅，劉秀紅，郝賽.以昏迷為首發癥狀的低血糖患者10例治療分析［J］.河北醫藥，2009，30(15):1963.