前置胎盤出血性休克的搶救\\護(hù)理體會

前置胎盤處理不當(dāng)，可危及母嬰生命。2010～20011年收治前置胎盤孕婦38例；其中17例伴發(fā)出血性休克。在無充足血源的條件下，成功地?fù)尵?7例前置胎盤出血性休克孕婦，現(xiàn)將臨床搶救及護(hù)理體會介紹如下。

臨床資料

38例孕婦，年齡21～40歲，平均28.9歲。入院時21例無宮縮，4例有宮縮；其中2例在懷孕28周時，計(jì)劃生育指導(dǎo)站行引產(chǎn)術(shù)發(fā)生大出血轉(zhuǎn)入我院，宮縮持續(xù)45～50秒，間隔2～3分鐘，宮口未開，B超診斷為中央性前置胎盤，伴有明顯失血性休克表現(xiàn)；另2例有宮縮的孕婦入院時宮縮30～35秒，間隔4～5分鐘，胎位橫位，胎心音為零，BP 0/0mmHg。

38例孕婦均在入院后30分鐘～8小時行剖宮產(chǎn)手術(shù)，住院9～11天。36例嬰兒存活，38例產(chǎn)婦健康出院。38例前置胎盤孕婦的基本情況，見表1。

入院時術(shù)前的準(zhǔn)備、搶救和護(hù)理

嚴(yán)密觀察生命體征、皮膚黏膜、尿量的變化：每位孕婦，都由1名有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或護(hù)師專門護(hù)理，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，觀察皮膚、黏膜變化，觀察陰道出血情況及宮縮情況，并做好記錄；每小時記錄輸液量和尿量；病情許可者協(xié)助作B超和血、尿常規(guī)化驗(yàn)。在整個護(hù)理過程中，認(rèn)真做好三查七對，杜絕忙中出亂、亂中出錯。

及時做好心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備：孕婦因出血量多、疼痛及其他原因，常伴有心情緊張、焦慮、恐懼等狀況；當(dāng)她們被告知要手術(shù)后，其心理負(fù)擔(dān)更會加重。醫(yī)務(wù)人員在認(rèn)真做好術(shù)野備皮、搶救、置放導(dǎo)尿管和給予術(shù)前用藥時，需用關(guān)懷備至的語言安慰產(chǎn)婦。

術(shù)后護(hù)理

關(guān)鍵是保持各種管道暢通、預(yù)防感染、嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生。為此，采取以下措施：①術(shù)后設(shè)專人護(hù)理：胎盤剝離后子宮下段收縮力差，易出現(xiàn)大出血。密切注意生命體征變化，重點(diǎn)是血壓變化；觀察休克改善情況以及有無心臟超負(fù)荷情況；檢測出、凝血機(jī)能，酸堿平衡狀況；注意靜脈輸液管道的通暢。在血容量充足后，加輸入氨基酸和能量合劑，減慢輸液速度，防止急性肺水腫的發(fā)生。注意留置導(dǎo)尿管的通暢，觀察尿量及其顏色，并記錄24小時總尿量，以了解腎功能狀況，為繼續(xù)補(bǔ)液提供依據(jù)。②嚴(yán)格無菌操作：失血患者抵抗力差，易繼發(fā)感染；因此，應(yīng)做好保護(hù)性醫(yī)療措施。接觸患者的各種器械應(yīng)專用，用前、用后均應(yīng)消毒；按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。注意全身皮膚及會陰局部清潔護(hù)理，每天用1%碘伏溶液沖洗會陰兩次；定時翻身防止褥瘡；患者脫離危險后，讓其盡量在床上翻身活動，并取半坐臥位。③做好心理護(hù)理和恢復(fù)期飲食護(hù)理：本組病例術(shù)后常有焦慮、抑郁等癥。患者擔(dān)心失血過多后傷口不易愈合，擔(dān)心傷口疼痛，擔(dān)心腸粘連影響今后生活、不能勞動，擔(dān)心避孕失敗后再次手術(shù)等；在護(hù)理中，應(yīng)根據(jù)患者的不同心理問題給予幫助、鼓勵、安慰和支持。傷口疼痛者給予止痛劑，并給予衛(wèi)生宣傳教育及出院指導(dǎo)。鼓勵、幫助患者在恢復(fù)期中盡量做床邊活動以早日恢復(fù)健康；盡早母乳接觸和母乳喂養(yǎng)嬰兒，有利于子宮的縮復(fù)和陰道惡露的外排。

體會及感悟

補(bǔ)充原則：先快速補(bǔ)充丟失量的一半，余下拫據(jù)休克指數(shù)補(bǔ)充；首次補(bǔ)充液體量寧可補(bǔ)充不足、不可補(bǔ)充過多。由有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或護(hù)師專門護(hù)理、觀察病情；觀察重點(diǎn)為血壓、脈搏、呼吸、皮膚黏膜、淺靜脈及尿量的變化。

血壓變化：患者初入院時，快速輸液，每隔30分鐘測血壓1次。手術(shù)止血后，血壓回升到＞90mmHg，脈壓正常，采取減慢輸液速度(50～60滴/分)，維持生理需要量，每小時測血壓1次。如血壓升高，但在減慢輸液速度后又下降，說明血容量補(bǔ)充仍不足，應(yīng)增加輸液速度，血壓觀察至平穩(wěn)后24小時。

脈搏、呼吸及休克指數(shù)的變化：脈搏的觀察是觀察脈率、脈律、脈力的變化。脈搏快、弱、律齊、血壓低，休克指數(shù)(脈搏/收縮壓)＞1.0，說明補(bǔ)液不足，應(yīng)加快輸液速度；脈搏快、弱、律不齊、呼吸、血壓平穩(wěn)，休克指數(shù)正常(0.5)，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽；呼吸深快、費(fèi)力、血壓平衡、脈搏快、律齊，說明有呼吸性酸中毒，應(yīng)補(bǔ)充碳酸氫鈉；呼吸急促、氣短、血壓升高、脈搏有力、休克指數(shù)＜0.5、說明體液過多，應(yīng)減慢滴速。

皮膚黏膜、淺靜脈及尿量的變化：皮膚干燥、彈性差、口腔黏膜干燥、手背靜脈在手背下垂5秒后才充盈、尿量＜25ml/小時，說明補(bǔ)液不足，應(yīng)加快輸液速度；皮膚黏膜彈性恢復(fù)、手背抬高超過心臟、手背靜脈在5秒內(nèi)完全回流、尿多，說明補(bǔ)液過量，應(yīng)減慢輸液速度。另外，還可根據(jù)患者的面部表情、語言、語音來判斷血容量是否補(bǔ)足［1］。

在醫(yī)療設(shè)施匱乏的條件下，創(chuàng)建了快速補(bǔ)充血容量，嚴(yán)密觀察生命體征、尿量的變化；做好術(shù)前準(zhǔn)備、護(hù)理，協(xié)助手術(shù)止血；術(shù)后嚴(yán)格控制輸液量以預(yù)防肺水腫，嚴(yán)格無菌操作以預(yù)防感染；觀察皮膚黏膜、淺靜脈充盈度、尿量及血壓的變化，判斷液體的輸入量的護(hù)理、觀察經(jīng)驗(yàn)，為患者的搶救贏得了時間；再加上醫(yī)護(hù)人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，積極配合，使17例前置胎盤出血性休克患者平安出院。

參考文獻(xiàn)

1 孫靖中.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:34.