醫護人員手衛生與醫院感染

關鍵詞 手衛生 院內感染 醫護人員

醫院是患者和病原菌聚集的特殊公共場所，預防和控制醫院感染已成為醫院的重點工作之一。而多數醫院感染通過手傳播，其中1/3醫院感染通過洗手和手消毒可以完全避免［1］，我國衛生部2006年頒發的《醫院感染管理規范》中明確規定手部皮膚清潔消毒的要求，在等級醫院評審中，手衛生及醫院感染控制是其中重要的內容，醫院感染科專門負責這項工作，并制定相應的洗手指南。但在實際工作中，我國醫護人員普遍缺乏洗手意識，及時洗手率低，或洗手不規范不符合要求等。

本文通過相關文獻綜述，了解國內醫院手衛生現狀及其與醫院感染的關系，分析手衛生中存在的問題，并提出保持手衛生的相關對策。

醫院感染

醫院感染(HI)又稱院內感染，是指住院患者及醫護人員在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。患者因疾病等各種因素自身免疫能力不同程度降低，成為易感者，在醫院環境中，手術或其他介入治療能破壞皮膚深入組織，醫護人員無菌觀念不強將會使致病菌侵入體內導致感染。大量調查研究表明，醫護人員手上攜帶的細菌已成為醫院感染的主要致病菌，經手引起的直接或間接感染占醫院感染的首位［2］。

醫院感染的致病菌有很多種，隨著抗生素的大量應用，許多致病菌均產生不同程度的耐藥性。例如，1960年歐洲首次發現的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，經過幾次卷土重來后現在的MRSA與最初的菌種有所不同，它的耐藥譜更為廣泛，有些亞種僅對萬古霉素或替考拉寧(壁霉素)敏感，再如耐萬古霉素腸球菌(VRE)，不但耐藥譜極廣，而且VRE可以將自身的耐藥性傳遞給其他細菌，使其變為耐藥菌［3］。這兩種耐藥菌都可通過直接或間接接觸傳播，當醫護人員在治療護理患者前沒有做好手部衛生使手上還存留有大量細菌，在條件適宜情況下可能造成院內感染。

手衛生

手衛生概念及洗手指征：美國感染控制專業協會在1995年推出的《洗手及手消毒指南》的基礎上，2002年又頒布了《醫療保健人員手衛生指南》，將洗手、手消毒等概念統一定義為手衛生，我國《醫療機構醫務人員手衛生規范》中將手衛生定義為醫務人員洗手、衛生手消毒和外科手消毒的總稱［4］。其中，洗手是指醫務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，除去手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程；衛生手消毒是指醫務人員使用速干手消毒劑搓揉雙手，以減少手部暫居菌的過程；外科手消毒是指醫務人員在外科手術前用肥皂(液)或抗菌皂(液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫居菌、常居菌的過程。我國衛生部規定的洗手指證是：接觸患者前后，特別是接觸有破損的皮膚、黏膜、侵入性操作前后；進行無菌操作前；進入和離開隔離病房、ICU、母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房、傳染病房等重點部門時；戴口罩和穿脫病房衣服前后；在同一患者身上，當從污染操作轉為清潔操作時；接觸血液、體液和被污染的物品后；脫去手套后。

醫護人員手帶菌狀況及手衛生與醫院感染關系：調查研究發現，護理人員靜脈輸液及加藥狀態等不同工作條件下，手部攜帶有革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、真菌等微生物，還可見金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等致病菌，此外還可有MRscon耐藥菌株的存在［5］。Ayliffe報道［6］，24%護士手上可分離出金黃色葡萄球菌，17%有革蘭陰性桿菌。Maki調查的醫院中［7］，所有醫護人員手上均帶有革蘭陰性桿菌，醫生每檢查2～3個患者才洗手1次。經手培養發現，40%有沙雷氏菌，11%有金黃色葡萄球菌。醫護人員洗手前手部帶菌量平均161.21±8.98cfu/cm2，洗手后15.87±6.96cfu/cm2［8］。

江愛英等調查發現［9］，各類環境中工作的護士手部消毒檢查合格率呈逐年上升趨勢，同時發生院內感染的患者占全院患者的比例呈下降趨勢。威斯康大學Maki指出，在100年前，由于強調嚴格洗手，分娩敗血癥死亡率下降，在護理嬰兒過程中，嬰兒從出生到出院，未經嚴格隔離，抱嬰兒前未洗手的感染率2.65%，洗手后降1.24%。Reybrouck的研究表明［10］，在所有感染患者被嚴格隔離的情況下，使用洗手法即可有效避免感染性疾病的傳播。由此可見，醫護人員手衛生與院內感染關系密切。

我國醫護人員手衛生現狀、存在的問題及對策

手衛生執行率低：醫護人員手衛生執行率低是影響手衛生的主要因素。黃梅等經調查發現［11］，絕大多數醫護人員自我保護意識強于預防交叉感染意識。雖然常規要求每項醫療操作前都必須洗手，但多數醫護人員在去衛生間前后、就餐前、喝水前及下班前洗手依從率高，而在接觸患者前、接觸兩個患者之間、接觸患者周邊環境及患者物品后等手衛生消毒依從率低。中國疾病預防控制中心及衛生部消毒衛生標準委員會對上海、北京、廣州等城市的8家醫院562名醫護人員進行了調查，結果發現醫護人員在工作中有近50%的人不洗手，我國各大醫院醫護人員護士平均達到洗手要求的只有16.36%±12.95%，而醫生更低［12］。大部分醫生在查房過程中自始至終不曾洗手，護士在給同一病區的患者進行護理操作時也經常忘記兩個患者之間需要洗手或手消毒這一環節。

洗手、干手方法不正確：大多數醫護人員未充分了解洗手、干手步驟及要點。洗手過程的主要問題是洗手時間短、動作力度不夠、范圍小，常用肥皂或皂液隨意擦拭后用清水沖凈即結束洗手過程，常漏洗拇指、指尖以及小手臂，洗手步驟不符合要求。干手方式錯誤，洗手后不經擦干或烘干即對患者進行醫療護理操作，有部分醫護人員更將洗干凈的雙手在白大褂上擦干。這些行為都導致洗手后帶菌率仍很高，或干手后手部再污染嚴重等后果。張潤香等調查發現［13］，89%的護士洗手時忽略了部分手表面，56%忽略部分手指，16%忽略指尖，16%忽略手掌且左手比右手洗得干凈。

手衛生知識缺乏：手衛生意識/知識缺乏是許多醫護人員在日常工作中手衛生執行率低、或洗手/干手方法不正確的主要原因。有關調查提示部分醫護人員不勤洗手是認為自己的雙手看起來不臟，認為對患者影響較少或不存在影響，也有人認為在給同一病種的患者進行護理時，不進行兩個患者間手消毒不會造成交叉感染，而未意識到自己在接觸患者時，如給患者體格檢查、日常換藥、晨間護理、配藥及為普通的測生命體征等操作時早已于不經意間沾滿了不同的致病菌。有人以戴手套的方法來取代洗手，戴手套而不洗手，只是保護醫務人員自身，而忽略了考慮保護患者。手套經過首次使用后通常其表面已經污染，再為下一位患者治療護理時傳播細菌導致感染的機會增加。有些醫務人員不清楚七步(或六部)洗手法的具體方法或步驟，不科學洗手，漏洗、洗手后再污染發生率高。據調查發現，78%的醫生和61%的護士從未接受過有關手部衛生的培訓，與發達國家相比差距甚大［14］。

抵制醫用洗手液或手消毒劑：部分醫護人員抵制洗手的原因是認為洗手液或消毒液傷手。張冬紅等對醫護人員手衛生執行情況及相關影響因素調查顯示［15］，52%醫護人員對快速手消毒劑的效果存在懷疑，或認為手消毒劑黏性太強，氣味太重。王曉敏、茍淑萍等的調查結果表明，不愿洗手者認為肥皂、消毒劑對皮膚存在刺激，經常洗手可使皮膚表皮水分丟失，尤其在冬季可造成皮膚干燥、皸裂、甚至破損造成皮炎或過敏。

佩戴首飾、涂甲油。在醫院里，我們不難發現有些醫務工作者工作時手上戴飾品或涂甲油，這種現象與醫護人員工作規范相違背。在我國絕大多數教科書中，都有各類醫務人員的儀表要求，舉護士儀表要求為例：精神飽滿、情緒樂觀、舉止端莊、服飾整潔，其中明確指出不佩戴首飾(耳飾、手鏈、戒指)、不留長指甲、不涂指甲油，醫療機構也都要求護士工作不能戴戒指，并作出了相關政策規定。一項對外科重癥監護室護士手衛生的研究發現，盡管戴戒指的手部細菌菌落在衛生洗手后，與不戴戒指的沒有顯著差別，但戴戒指的手指皮膚細菌計數較未帶戒指的手指高出10倍，其中以金黃色葡萄球菌、念珠菌屬等最常見［16］。手部飾品在工作時會妨礙操作，金屬飾品可能劃傷患者皮膚造成醫療糾紛，醫護人員戴飾品使其形象在患者及家屬眼中打折扣，拉開了醫患之間的距離，影響患者對醫護人員的勝任感。

綜上所述，多種因素導致醫護人員洗手率低，洗手/干手不達標，或洗手后再污染，甚至抵抗洗手。盡管手衛生十分重要，但并非所有醫護人員都在實際工作中認真對待。

保持手衛生的對策

首先，應加強醫務人員的手衛生教育。各個科室自我組織有關手衛生知識的講課，為新同志、進修護士及實習生舉辦相關培訓班，在上崗前對其進行醫院感染理論、手衛生意識及醫療機構醫務人員手衛生規范要求指導訓練，從而達到普及手衛生知識的目的。其次改善洗手設施，于配藥間、護士站、污物間、醫護值班室等地點建立感應水龍頭，并配備洗手液和一次性紙巾，在每個洗手點張貼醒目的洗手法則與步驟。同時，加強監督管理，定期對醫務人員手部衛生進行采樣監測，經統計分析后結果于院內醫療質量會議上通報并公示，發現問題及時糾正不依從因素。Lankfoed等研究結果顯示，被觀察對象手衛生的依從狀況受到同一空間中同級或更高級別的其他醫務人員手衛生執行情況的影響，所以培養科室自覺洗手衛生氛圍是很有用的。

參考文獻

1 吳潤暉.將感染控制掌握在“手中”-我國手部衛生指南和規范將建立［J］.中國社區醫師，2004，20(19):20.

2 郭偉，王秀英，張春鳳，等.醫院醫護人員手衛生管理措施［J］.中國消毒學雜志，2010，27(5):626-627.

3 吳月鳳，葉文琴.院內感染控制的進展［J］.國外醫學·護理學分冊，2000，19(2):51-53.

4 衛生部.醫務人員手衛生規范［S］.中華醫院感染學雜志，2009，19(12):1-2.

5 李紅芹，玉伯瑩.護理人員手部微生物狀況的調查研究［D］.中國優秀碩士學位論文全文數據庫，2007，3:26-30.

6 Ayliffe GA，Babb JR，Taylor L，et al.A unit for source and protective isolation in a general hospital［J］.British Medical Journal，1979，2(6188):461-465.

7 富紹禎.醫院內感染的流行是醫護人員洗手不徹底［J］.國外醫學·醫院管理分冊，1986，4:29.

8 譚玲，文若蘭.臨床醫務人員手衛生現狀調查［J］.中國感染控制雜志，2008，7(4):259-261.

9 江愛英.護士手衛生與院內感染關系的初步探討［J］.基層醫學論壇，2011，15(6):528-529.

10王曉敏，茍淑萍.洗手現狀與對策［J］.實用護理雜志，1995，11(9):43-45.

11黃梅，李蓉瓊.干預措施對醫務人員手衛生依從性的影響研究［J］.華西醫學，2010，25(7):1375-1376.

12譚琳玲，李亞潔，李瑛.將感染控制在“手”中-手部衛生與醫院感染［J］.中國醫院管理，2005，25(5):21-23.

13楊圣俊，蘇麗霞.醫護人員手衛生現狀及對策［J］.河北醫藥，2011，33(1):118-120.

14劉燕玲，張秀芳，吳鴻雁.我國醫務人員手衛生研究現狀［J］.中華護理雜志，2009，44(7):665-667.

15張冬紅，羅鳳先，謝清鳳，等.醫護人員手衛生執行情況及相關影響因素分析［J］.現代醫藥衛生，2008，24(17):2565-2567.

16邢娟，桂斯卿.醫護人員手衛生研究進展［J］.護理學雜志，2010，25(6):91-93.