瑞替普酶治療急性心肌梗死的護理與觀察

關鍵詞 急性心肌梗死 瑞替普酶 護理

急性心肌梗死是一種常見的心血管急危重癥，主要治療手段為靜脈溶栓和急診經皮冠狀動脈介入術，但目前臨床上尤其是基層醫院應用最多的仍然是溶栓治療，瑞替普酶是第3代溶栓藥物，具有溶栓作用強、再通率高、起效迅速、不良反應小等優點［1］。2011年以來應用瑞替普酶治療急性心肌梗死8例，護理報告如下。

資料與方法

根據美國心臟病學院(ACC)和美國心臟協會(AHA)制定的急性心肌梗死診斷標準，而無溶栓禁忌證的首次急性心肌梗死患者8例，男7例，女1例；年齡50～70歲；入院時患者均持續胸痛＞0.5小時，含服硝酸甘油不緩解，心電圖示相鄰兩個或更多導聯STT抬高，肢體導聯中STT抬高≥0.1mV，胸前導聯中STT抬高≥0.2mV；發病均6小時以內；血壓控制在160/90mmHg以下。

方法

⑴給藥方法：患者入住心血管專科病房，常規給予心電監護、吸氧、鎮靜治療，嚴格臥床休息；建立靜脈通道，嚼服阿司匹林片0.3g，口服硫酸氯吡格雷片300mg，隨后給予瑞替普酶10mU+10mU，分2次間隔30分鐘緩慢靜脈注射，每次2～5分鐘，溶栓后給予低分子肝素鈣5000U皮下注射每12小時1次，并予阿司匹林片300mg口服3天，以后改為100mg，1次/日，硫酸氯吡格雷片75mg口服，1次/日。

⑵監測指標：①持續心電監護觀察有無心律失常發作；溶栓后2小時內每30分鐘描記心電圖1次，觀察STT回降情況；②嚴格按時間采血，監測APTT值及心肌酶酶峰變化；③觀察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及患者意識情況。⑶溶栓成功指標：①心電圖抬高的STT于溶栓后2小時內回降，在抬高最顯著的導聯回降≥50%；②胸痛于溶栓后2小時內基本消失；③于溶栓開始不久出現再灌注心律失常；④血清肌酸磷酸激酶峰值提前到發病14小時以內。具備上述2項或2項以上者為血管再通，但②和③結合不能判定為冠狀動脈再通。本研究中8例患者溶栓后2小時根據臨床再通指標判定再通7例，溶栓后30～60分鐘出現不同類型心律失常：頻發室性期前收縮3例，短陣室性心動過速1例，加速性室性自主心律2例，出現血尿1例。

護 理

溶栓前觀察和護理：①立即置患者于搶救室，保持相對安靜，專人護理，床邊備多參數心電監護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，均處于備用狀態，急救車內備齊各種搶救藥品和物品；②做好心理護理；③迅速建立2條以上靜脈通道，1條選用靜脈留置針，另1條靜脈通道可以根據血管情況選擇，不能經同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率；④吸氧：采用鼻導管吸氧，流量4～6L/分，吸氧對休克或心功能衰竭的患者特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛；⑤心電監護：持續進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15～30分鐘記錄心電圖1次，并固定各導聯位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態演變，為治療方案提供完善的資料；⑥積極準備藥物，正確配制藥液，保證用藥劑量準確；⑦遵醫囑立即采血化驗血細胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結果；⑧遵醫囑應用胃黏膜保護劑，以預防消化道出血。

溶栓時觀察和護理：①瑞替普酶每次用量20mU，我科常用的10mU 1支；溶栓時每次取瑞替普酶10mU溶于10ml生理鹽水中，溶解時不可劇烈振蕩，以免使活力降低并產生大量的泡沫，使藥液難以抽盡，影響劑量準確，溶藥及從安瓿內抽吸藥液時應采用斜面背側加壓法［2］；2～5分鐘緩慢靜脈注射完畢，間隔30分鐘后再取10mU同上法注射，不需按體重調整劑量。②準確記錄用藥開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無滲出及其他潛在出血點包括穿刺點、切開點、及肌注部位，有異常時及時向醫師匯報。③嚴密觀察心電監護情況，當缺血心肌經溶栓得到血流再灌注時，由于心肌細胞成活程度不同，很容易發生心律失常，應備好除顫儀和急救藥品。

溶栓后護理：嚴密觀察病情，監測生命體征變化，持續心電監護，觀察心率、心律、血壓變化，并詢問患者胸痛緩解程度。溶栓完畢立即采血化驗凝血系列。嚴密觀察有無出血傾向：①內臟出血，包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血；②淺表或體表出血，主要有穿刺或破損部位(如靜脈切開插管部位、動脈穿刺部位、新近外科手術部位)。一旦關鍵部位發生嚴重出血，如顱內、消化道、呼吸道、心包等，應立即停用低分子肝素鈣，抗凝或抗栓治療，在瑞替普酶治療期間，由于注射部位形成血栓的纖維蛋白被溶解，所以必須仔細觀察潛在出血部位，如穿刺點、導管插入部位等［3］。

飲食及生活護理：用藥后24小時內應給予流質清淡飲食，補充水份，保持大便通暢，必要時用緩瀉劑。囑患者臥床，衣服應柔軟舒適，略抬高雙下肢，不予按摩。

討 論

靜脈溶栓療法是治療急性ST-T抬高性心肌梗死的常規療法，尤其是在不能開展PCI的基層醫院更是惟一最有效的治療手段。瑞替普酶是高效安全使用方便的第3代溶栓藥物，其半衰期長，適合靜脈注射。本研究中急性心肌梗死再通8例，出血仍是本藥的主要不良反應。臨床上護士既是藥物治療的具體執行者，又是用藥前后的監護者，溶栓過程中不僅要嚴密觀察病情變化，及時準確收集判斷溶栓成功與否的各項指標，并能正確處理各種異常變化，而且還要用藥理學知識進行用藥前評估用藥中監護及用藥后評價。同時做好心理護理及生活護理，最大限度地促進急性心肌梗死患者的康復，減少死亡率。

參考文獻

1 黃震華，徐濟民.新型溶栓藥物瑞替普酶［J］.中國新藥雜志，1999，8(5):306.

2 張碧淦，鐘慧玲.防止瓶塞碎屑產生的方法［J］.實用護理雜志，2003，19(4):45.

3 張智蘭.急性心肌梗死溶栓治療后的觀察與護理［J］.護理研究，2006，20(2):491-492.