電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察和護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)作為微創(chuàng)外科手術(shù)已獲得社會(huì)公認(rèn)。但開展LC早期常易出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。有些并發(fā)癥處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。2003年8月～2011年8月開展LC術(shù)921例，治療效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

本組921例患者中，男469例，女452例，年齡12～91歲，平均53.2歲。全組患者術(shù)前均做B超檢查，其中20例做靜脈膽道造影(膽囊顯影19例，不顯影1例)。確診膽囊結(jié)石752例，膽囊息肉169例。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

⑴常規(guī)護(hù)理：保持呼吸道通暢，防止窒息。全麻未完全清醒的患者應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，保證充分的氧氣吸入；若有引流管者，防止扭曲、受壓、堵塞，并妥善固定，確定保持引流管通暢，觀察引流液；嚴(yán)密觀察病情變化。

⑵腹腔內(nèi)出血：腹腔出血是術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常由于穿刺針穿刺時(shí)部位選擇不當(dāng)；鈦夾位置不當(dāng)、膽囊動(dòng)脈鈦夾脫落；膽囊床滲血等原因造成［2］。護(hù)理上給予心電監(jiān)護(hù)，每0.5～1小時(shí)測(cè)脈搏、呼吸、血壓1次，給予低流量吸氧1～2L/分，對(duì)高血壓或有出血傾向、凝血機(jī)制障礙的患者，給予加強(qiáng)巡視，如患者帶有腹腔引流管，可有大量鮮紅色血液流出；沒有引流管者，首先表現(xiàn)為脈快、細(xì)弱、繼之則為血壓下降、面色蒼白等。護(hù)士立即為其建立靜脈通道，持續(xù)低流量吸氧，用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，每15～30分鐘測(cè)1次血壓、脈搏、呼吸、SpCO2并做好記錄，必要時(shí)合血并做好輸血準(zhǔn)備。

⑶疼痛的護(hù)理：LC術(shù)后疼痛可發(fā)生于上腹、下腹、背部或肩部，以上腹疼痛發(fā)生最多，由于LC需用CO2建立人工氣腹，CO2氣體積聚在膈下產(chǎn)生碳酸可引起反射性肩部酸痛［3］。一般術(shù)后1～2天發(fā)生，2～3天即緩解。向患者及家屬做好安慰工作，手術(shù)時(shí)盡量排盡腹腔二氧化碳?xì)怏w，減少腹痛。本組11例患者肩背部疼痛較輕，未給予特殊處理，2天或3天疼痛自行緩解，2例疼痛嚴(yán)重的患者，生活不能自理，護(hù)理上協(xié)助患者翻身、洗漱、大小便；口服吲哚美辛，25mg/次，3次/日，術(shù)后第3天、第4天患者癥狀消失。

⑷皮下氣腫：主要表現(xiàn)為腹部皮膚腫脹，按之有捻發(fā)音，可擴(kuò)散到陰囊，故術(shù)中行人工氣腹時(shí)應(yīng)觀察皮下氣腫征象，并隨時(shí)防止其發(fā)生。護(hù)理措施為局部熱敷，以加快吸收，一般1天后可吸收消散。若量少一般不需處理，可自行吸收；若量大則易引起高碳酸血癥，應(yīng)注意觀察呼吸變化。本組術(shù)后發(fā)生頸、胸、腹廣泛皮下氣腫2例，給予高濃度間斷吸氧，局部濕熱敷，按摩，皮下穿刺抽氣，術(shù)后2小時(shí)基本吸收。

⑸膽漏：若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛，伴有局部的腹膜刺激癥狀并有體溫升高、血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等毒性癥狀，則應(yīng)考慮膽漏的可能，應(yīng)注意觀察術(shù)后引流量、性質(zhì)等。術(shù)后膽漏多為肝床毛細(xì)血管膽漏，一般經(jīng)保守治療可治愈。本組膽漏2例，第1天引流出100ml膽汁，第2天引流出50ml膽汁，第3天均無引流液，經(jīng)保守治療治愈。如果患者術(shù)后出現(xiàn)黃疸或膽汁性腹膜炎，膽漏的癥狀和體征，或腹腔引流管內(nèi)流出大量膽汁需高度懷疑膽道損傷，應(yīng)立即通知醫(yī)生，一般需剖腹探查清除膽汁潴留，沖洗腹腔，膽總管置“T”管引流。

⑹切口感染：由于膽囊經(jīng)劍突下戳孔取出，常有感染膽囊經(jīng)過戳孔時(shí)的污染，易發(fā)生戳孔感染及愈合不良。本組切口感染1例，為膽汁污染及結(jié)石散落殘留所致。術(shù)中操作應(yīng)注意保護(hù)切口，取膽囊時(shí)采用標(biāo)本袋，防止膽汁污染及結(jié)石殘留；拔除套管時(shí)應(yīng)注意穿刺孔有無出血及滲血，發(fā)現(xiàn)有出血時(shí)，應(yīng)用電凝或腹壁縫合止血。因患者以來自農(nóng)村為主，衛(wèi)生習(xí)慣差，尤其是年老者更應(yīng)注意。術(shù)前一般用清水或肥皂水清潔臍孔，對(duì)肥胖和臍孔積垢較多的患者，可用棉棒蘸松節(jié)油清除，肥皂水反復(fù)清洗。

⑺呼吸道感染：由于全麻氣管插管損傷氣管黏膜及部分患者有吸煙史，呼吸道分泌物增加，當(dāng)全麻尚未完全清醒時(shí)，咳嗽反射較多，易發(fā)生咽喉部疼痛，呼吸道感染等癥狀。本組呼吸道梗阻及感染2例，均為老年男性，有吸煙史，他們的肺功能均低下，其中1例癥狀較輕，給予霧化吸入、吸痰等保持呼吸道通暢的護(hù)理措施后效果顯著；還有1例在返房后0.5小時(shí)左右發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、面色青紫、表情緊張、呼吸頻率變慢、動(dòng)脈血氧飽和度＜90%，立即給予吸痰、平臥頭偏向一側(cè)，加壓給氧，氧流量＞4L/分，在短期內(nèi)癥狀得到了控制，遂給予常規(guī)吸氧48小時(shí)及根據(jù)醫(yī)囑給予抗感染支持治療，取得了較好的療效。

⑻術(shù)后嘔吐：多因麻醉藥物所致。腹腔鏡手術(shù)灌注大量二氧化碳及手術(shù)本身的刺激干擾胃腸功能，術(shù)后應(yīng)用甲硝唑等藥物引起的胃腸道反應(yīng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥也可引起惡心、嘔吐。護(hù)理中對(duì)于發(fā)生嘔吐的患者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，防止誤吸，及時(shí)清理嘔吐物，嚴(yán)密觀察嘔吐物的性質(zhì)和量。一般的術(shù)后給予對(duì)癥處理即可。發(fā)生時(shí)可指導(dǎo)患者做深呼吸，精神放松，分散注意力，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，及時(shí)清理嘔吐物，不能緩解可給予止吐劑；因氣管插管引起的咽部不適，給予霧化吸入。

結(jié) 果

術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥27例，其中惡心嘔吐6例，腹腔內(nèi)出血2例，膽漏3例，呼吸道感染2例，腹部少量皮下氣腫4例，肩部疼痛11例，切口感染1例。

討 論

電子腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石與常規(guī)剖腹手術(shù)相比，具有手術(shù)簡單、損傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、并發(fā)癥少和疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，良好的術(shù)后護(hù)理觀察是該手術(shù)成敗及患者術(shù)后順利康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。因此，護(hù)理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)LC的有關(guān)知識(shí)，掌握常見并發(fā)癥的發(fā)生原因、癥狀、處理及有效護(hù)理。對(duì)LC術(shù)后患者要加強(qiáng)病情觀察，認(rèn)真傾聽患者對(duì)不適的描述，進(jìn)行必要的查體，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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