危重新生兒轉(zhuǎn)運安全管理策略

摘 要 目的：探討危重新生兒轉(zhuǎn)運的護理策略。方法：建立危重新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，準(zhǔn)備專用救護車及轉(zhuǎn)運設(shè)備，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員負責(zé)前往求助醫(yī)院，穩(wěn)定患兒病情后，轉(zhuǎn)至新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)。結(jié)果：安全轉(zhuǎn)運危重新生兒173例，轉(zhuǎn)運過程中病情相對穩(wěn)定167例，惡化6例，死亡0例。結(jié)論：先進的設(shè)備和齊備的物品是安全轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)和保障，專業(yè)的醫(yī)護人員是安全轉(zhuǎn)運的保證，轉(zhuǎn)運前穩(wěn)定病情、轉(zhuǎn)運途中監(jiān)測與救護是成功、安全轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 危重新生兒 轉(zhuǎn)運 安全 管理

危重新生兒轉(zhuǎn)運是新生兒科急救工作的重要組成部分，是在轉(zhuǎn)運危重新生兒同時，能對其進行急救和監(jiān)護的雙程轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。雙程轉(zhuǎn)運能通過有計劃、有組織的建立基層醫(yī)院與NICU的關(guān)系，在NICU醫(yī)護人員的參與和指導(dǎo)下，對基層醫(yī)院中的高危新生兒經(jīng)就地搶救，在嚴(yán)密監(jiān)護下轉(zhuǎn)入NICU，從而降低新生兒病死率與致殘率［1］。2009年3月～2010年2月成功轉(zhuǎn)運危重新生兒173例，現(xiàn)將院外安全轉(zhuǎn)運經(jīng)驗總結(jié)如下。

資料與方法

2009年3月～2011年2月轉(zhuǎn)運危重新生兒173例，男106例(61.23%)，女67例(38.73%)；足月兒(≥37周)98例(66.65%)，早產(chǎn)兒(＜37周)75例(43.35%)；早產(chǎn)兒低體重(＜2000g)65例(37.57%)，足月小樣兒11例(6.36%)，新生兒肺炎47例(27.17%)，新生兒高膽紅素血癥37例(21.39%)，先天性心臟病4例(6.36%)，其他(敗血癥、顱內(nèi)出血、呼吸暫停、破傷風(fēng)、休克)9例(5.24%)。

方法：

⑴提高認識，完善有關(guān)規(guī)章制度：危重患者轉(zhuǎn)運是院前急救醫(yī)療實踐中的一部分，也是院內(nèi)危重患者管理中的一部分，它不僅僅是一個單純的轉(zhuǎn)運過程，而是一個監(jiān)護、治療的過程。醫(yī)務(wù)人員要遵循職業(yè)道德規(guī)范，統(tǒng)一思想、提高認識，樹立“時間是生命，質(zhì)量是生命線”意識，落實職責(zé)所在。規(guī)章制度的建立要科學(xué)合理，具有針對性、實用性和可操作性，并根據(jù)實踐不斷的修改完善［2］。人人以法律法規(guī)、規(guī)章制度約束規(guī)范自己的行為，做到“有令必行、違者必究”。

⑵轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備與處理：①及時有效的呼叫：急診科醫(yī)護人員接聽呼叫電話時，要簡要了解患兒病情，如：出生時間、胎齡、體重、Apgar評分、目前的病情，準(zhǔn)確獲取和記錄出診地址和聯(lián)系電話，并提出初步治療意見，使患兒病情穩(wěn)定。同時迅速通知轉(zhuǎn)運小組做好出車準(zhǔn)備。②轉(zhuǎn)運小組：轉(zhuǎn)運小組由高年資執(zhí)業(yè)新生兒科執(zhí)業(yè)醫(yī)生、有臨床工作3年以上的急診科護士及經(jīng)過培訓(xùn)熟悉地理環(huán)境的司機各一名負責(zé)出診，配備專用的通信設(shè)備，在患兒轉(zhuǎn)運全程中方便與NICU聯(lián)系；實行24小時值班制度，應(yīng)招5分鐘內(nèi)出車。③設(shè)備和藥物：配備新生兒出診專用救護車，車內(nèi)備多功能轉(zhuǎn)運暖箱、負壓吸引器、便提式多功能監(jiān)護儀、便提式呼吸機、呼吸囊、充足氧氣、新生兒喉鏡、微量注射泵或輸液泵、微量血糖儀、照明及電源裝置 、氣管插管用物、急救箱(有急救藥物、急救用物)、約束帶等。需要使用暖箱，轉(zhuǎn)運前做好預(yù)熱32℃。④評估與處理：轉(zhuǎn)運小組到達目的地后，不宜急于轉(zhuǎn)運，應(yīng)詳細詢問患兒病史，作全面體檢，充分評估患兒的狀況，同時采取各種干預(yù)措施，使患兒病情盡可能達到最佳的穩(wěn)定狀態(tài)，然后考慮轉(zhuǎn)運的適宜性和安全性，這是轉(zhuǎn)運的基本原則［3］。同時要向家長充分解釋轉(zhuǎn)運的必要性和風(fēng)險，以取得家長的理解，同意和簽字后開始轉(zhuǎn)運。

⑶轉(zhuǎn)運中病情觀察和處理：轉(zhuǎn)運中病情的觀察和護理是保證患兒安全、為下一步治療創(chuàng)造良好基礎(chǔ)的關(guān)鍵。①置提前預(yù)熱達中性溫度的暖箱保暖。暖箱與救護車呈平行方向，患兒頭部置于靠駕駛員部位，要均速、平穩(wěn)駕駛，以減少途中顛簸對腦部血流的影響。②體位：側(cè)臥位，防止嘔吐。③及時清理呼吸道，保證呼吸道通暢；以安全帶約束患兒身體，頭肩部保持統(tǒng)一水平線，盡量減少途中震蕩。④病情變化，應(yīng)將救護車暫停路邊進行搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運。及時控制驚厥、減低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖等，維持體內(nèi)環(huán)境平衡。⑤保持留置針靜脈通暢，方便急救用藥及補液。注意保持各種管道通暢，防止脫落、扭曲、移位、堵塞。⑥保持所有轉(zhuǎn)運設(shè)備良好的工作狀態(tài)，給暖箱、監(jiān)護儀、藥箱等固定和保證期安全。

⑷院前與院內(nèi)交接的銜接：院前急救與院內(nèi)搶救要無間隙、無障礙、無脫節(jié)［2］，要求醫(yī)療護理過程的記錄也貫穿轉(zhuǎn)運的整個過程中(從接聽呼叫到院內(nèi)交接)。清楚、簡明記錄患兒在轉(zhuǎn)運過程前、中、后的病情情況、環(huán)境因素、治療和護理，為患兒后續(xù)治療依據(jù)，也為處理糾紛提供有意義的法律依據(jù)。患兒接回醫(yī)院后與NICU人員做好口頭和書面交接班工作。

結(jié) 果

本組患兒173例，經(jīng)過轉(zhuǎn)運前的處理和轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)護，途中1例出現(xiàn)心跳驟停。安全轉(zhuǎn)入我院治療，均好轉(zhuǎn)或治愈出院。

討 論

危重新生兒及時、有效的轉(zhuǎn)運是保證患兒生命及預(yù)后的關(guān)鍵：

⑴建立NETS，先進的設(shè)備儀器和齊備的藥物、物品是安全轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)和保障：據(jù)報道廣州順德市轉(zhuǎn)運的2000年新生兒死亡率比起之前的1998年降低了44.8%、嬰兒死亡率下降了38.4%。而危重新生兒病情特點：起病急、變化快、病情重、可預(yù)見性差，救治的成功有賴于一定的醫(yī)療、護理技術(shù)水平和先進、適用的設(shè)備儀器。準(zhǔn)備先進、適用的設(shè)備儀器，齊備各系統(tǒng)急救藥物和物品。落實急救物品管理，做到“五定”和“兩及時”，儀器、設(shè)備每天通電檢查，藥品、物品每班檢查，并做好記錄，隨時補充和更換，急救物品處于完好的備用狀態(tài)，保證急救物品完好率100%。

⑵精銳的專業(yè)轉(zhuǎn)運團隊是安全轉(zhuǎn)運的保證：轉(zhuǎn)運團隊由醫(yī)護人員和司機組成。在轉(zhuǎn)運中醫(yī)生承擔(dān)著組織者和執(zhí)行者的雙重角色，不但具有豐富淵博的專業(yè)知識和操作技能，還要具備較好的組織管理能力。新生兒轉(zhuǎn)運要求轉(zhuǎn)運專業(yè)人員具備扎實的基礎(chǔ)理論知識和熟練的操作技能，更要有強烈的責(zé)任心、敏銳洞察力和事物的預(yù)見能力。耐心、細致地觀察病情，把好任何環(huán)節(jié)的細節(jié)工作，能洞察和預(yù)見問題的發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)、有效處理問題和做到防患于然。為確保安全轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運人員堅持在職教育，與時俱進，熟練掌握新生兒復(fù)蘇程序、急救技能等，增強搶救意識和提高應(yīng)急應(yīng)對快速反應(yīng)能力。

⑶轉(zhuǎn)運前處理，穩(wěn)定病情：轉(zhuǎn)診前，除作簡單處理外，如；清理呼吸道、保暖、吸氧等，還要對內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)、循環(huán)支持，否則對轉(zhuǎn)運及治療帶來嚴(yán)重影響。根據(jù)患兒的情況作處理，如：循環(huán)不穩(wěn)定，可用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物，并擴容；若活性慢而微弱、節(jié)律不齊，即氣管插管、呼吸囊人工呼吸或連接呼吸機。有胃管者，抽空胃內(nèi)容物，防治顛簸，胃內(nèi)容物反流而至窒息。保持病情相對穩(wěn)定，方可轉(zhuǎn)運，盡量減少或避免途中臨時治療和操作。

⑷途中監(jiān)護與救護：①保溫：在轉(zhuǎn)運中，有大部分為早產(chǎn)兒，特別是極低出生體重早產(chǎn)兒，若保暖不夠，易受外界刺激出現(xiàn)呼吸暫停。根據(jù)患兒體重設(shè)定不同溫度：＜1000g 36～35℃，1000～1500g 35～34℃，1501～2500g 34～33℃，＞2500g 32～33℃。側(cè)臥位并系好安全帶固定暖箱，用軟枕置于頭部兩側(cè)固定，要求司機平穩(wěn)駕駛，車速不宜過快，防止患兒頭部隨車顛簸而左右擺動；轉(zhuǎn)運暖箱應(yīng)與救護車縱軸方向相同，可減少途中因震蕩對血壓和頭部血流的影響，降低早產(chǎn)兒發(fā)生顱內(nèi)出血的危險。②保持呼吸道通暢：常規(guī)清理氣道，必要時可放寬氣管插管指征，因為有效的通氣是其他搶救措施成功的前提。據(jù)病情以吸氧、吸痰。③使用靜脈留置針建立靜脈通路：用微量泵控制輸液速度，既可避免輸液速度快慢不均，又可在管道堵塞時報警，以保證急救藥品及時輸入，又防轉(zhuǎn)運途中由于顛簸出現(xiàn)針頭堵塞或滲漏。必要時雙管輸液。④嚴(yán)密、連續(xù)的生命體征觀察：嚴(yán)密觀察患兒面色、末梢循環(huán)的情況，用監(jiān)護儀進行生命體征監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測等。車的顛簸儀器各連接有可能脫落，對儀器監(jiān)測準(zhǔn)確性有影響、出現(xiàn)報警等；噪音影響聽診。因此，不能單純依靠設(shè)備，醫(yī)護人員要在患兒身邊予以觀察，一旦出現(xiàn)病情變化，及時實施恰當(dāng)?shù)木茸o，確保新生兒轉(zhuǎn)運順利完成。⑤管道護理：轉(zhuǎn)運管道護理原則：確保通暢，妥善固定，標(biāo)志在位，防止感染。在轉(zhuǎn)運過程中患兒的病情越穩(wěn)定越好，病情的穩(wěn)定和途中的監(jiān)護與救護是安全轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵。

總之，在危重新生兒轉(zhuǎn)運的各個環(huán)節(jié)中，只有得到了相當(dāng)于NICU的醫(yī)療護理，才能保證患兒在轉(zhuǎn)運途中的安全，提高危重新生兒的搶救成功率。

參考文獻

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2 曹菲，湯國英，張宇鳴.危重新生兒轉(zhuǎn)運149例臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2008，6(2):1-2.

3 吳秀昆.院前急救與院內(nèi)搶救的銜接.中國急救醫(yī)學(xué)，2008，8:759-780.