經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的護理研究進展

關鍵詞 胱痙攣經尿道前列腺電切術護理治療進展

前列腺增生(BPH)是老年男性的常見病，發病率隨年齡逐年增高，以漸進性排尿困難為主要的臨床表現，需要經正規藥物治療，治療效果不佳者應手術治療［1］。隨著微創技術的發展，經尿道前列腺電切術TURP已成為治療前列腺增生的標準術式，術后多種原因引起膀胱平滑肌或膀胱括約肌痙攣性收縮，即膀胱痙攣。臨床表現為尿、便意反應強烈，肛門處墜漲，膀胱劇烈收縮、疼痛難忍及尿道外口疼痛，并出現繼發性的岀血，導致出現血壓增高、冠心病等并發癥［2］。

本文總結經尿道前列腺電切術后引起膀胱痙攣的臨床癥狀、判斷標準、相關因素、護理方法及治療的新進展，并就其進行綜述。

臨床癥狀及判斷標準

膀胱痙攣的臨床癥狀：以尿淋漓、暫時性閉尿和尿性腹痛為主要特征。強烈的尿液急迫壓感，持續性的腹痛腹脹、膀胱部位疼痛，膀胱沖洗液血性顏色加重，沖洗液減速、暫停或逆流。因膀胱內的壓力增高、膀胱內的液體反流導致從沖洗管及尿管周圍溢出［3］。

膀胱痙攣的判斷標準：根據癥狀分輕型、中型、重型三型［4］：①輕型：膀胱沖洗液顏色沒有明顯變化，留置尿管周圍有血性尿液滲出，每天膀胱痙攣出現5～6次。②中型：留置尿管周圍有血性尿液溢出，膀胱有憋脹感，并伴有陣發性下腹脹痛，膀胱沖洗液滴數減慢，膀胱痙攣1～2小時出現1次。③重型：伴有劇烈的尿液急迫、壓迫感，持續性膀胱部位疼痛、小腹脹痛，下腹痙攣伴隨劇烈疼痛，沖洗液減慢、暫?；蚰媪?，沖洗液血性顏色加重，患者持續屏氣，幾分鐘出現一次膀胱痙攣。

導致膀胱痙攣的相關因素

術后出血：手術后引流管被形成的血凝塊堵塞，而沖洗不暢，導致膀胱過度刺激收縮、充盈以致痙攣。膀胱痙攣反復發作又致膀胱痙攣性岀血，兩者互為因果。

留置尿管及水囊的刺激：膀胱的交感神經主要分布在膀胱頸部、后尿道、前列腺、精囊腺及三角區位置，留置尿管及水囊壓迫時間過長，導致膀胱頸和尿道水腫；留置尿管水囊內注水過多也刺激膀胱三角區，由于過度牽引尿管壓迫止血造成膀胱頸部壓力增大，導致膀胱頻繁收縮，發生痙攣。

沖洗液的溫度與速度：膀胱痙攣與膀胱沖洗液的溫度有直接關系［5］。膀胱沖洗液溫度過低，容易刺激膀胱平滑肌劇烈收縮而引起膀胱痙攣，導致繼發性出血。溫度過高，局部血液循環加快，毛細血管擴張使傷口滲血量增多，加重膀胱內的出血，而致膀胱痙攣的發生［6］。研究表明，使用接近人體體溫的沖洗液可明顯減少前列腺術后患者的體溫下降，從而減少膀胱痙攣和出血［7，8］，25～29℃可有效減少膀胱痙攣的次數［9］。術后膀胱沖洗速度沒有統一標準，因大出血常出現在術后數小時，此時速度宜快。而由于麻醉作用，膀胱對沖洗液快速進入體內所引起的刺激不敏感，不易產生痙攣。所以手術后期可根據沖洗液的顏色調整速度。

精神因素：患者產生焦慮、緊張、恐懼等情緒也是誘發膀胱痙攣的因素之一。精神緊張、十分擔心癥狀出現者，其膀胱痙攣的次數明顯增高［10］。沖洗管道受到阻塞、折疊、壓迫及引流不暢均可誘發膀胱痙攣，膀胱痙攣又致出血加重而形成血凝塊，而管腔再次阻塞則誘發痙攣，二者互為因果。

膀胱尿道感染未得到控制：泌尿系感染可導致膀胱敏感性增高，出現膀胱刺激癥。

術前膀胱功能因素：逼尿肌反射亢進、膀胱順應性低、不穩定性膀胱者易發生膀胱痙攣。

腹內壓增高：患者咳嗽、咳痰、更換體位、便秘、外力擠壓膀胱區均可導致胱痙攣。

護理

基礎護理：術前需全面了解患者的身體情況，待各項指證穩定后再行手術。囑患者戒煙、酒，并訓練床上大小便。術前1～2小時進食清淡易消化食物，便秘者給予纖維素多的食物或緩瀉劑，手術前一天晚和手術當日早上給予清潔灌腸。術后待患者返回病房后，需密切觀察生命體征及全身狀況。保持病房空氣流通，并減少人員走動，確?；颊哂辛己玫男菹h境。保持床鋪干燥整潔，并保持患者臀部、會陰部皮膚清潔。待患者的腸道功能恢復后，應多飲水，利用尿液的自然沖洗減輕膀胱刺激。

心理護理：前列腺增生患者長期受尿頻、尿急等一系列尿路梗阻癥狀的困擾，容易形成焦慮、抑郁、煩躁等心理。護理中要充分考慮患者的心理特點，多與他們溝通、交流，提高患者對疾病的認識。向患者介紹TURP術式的優點以及相關的注意事項，并說明主動配合手術和治療的意義，消除患者的顧慮。對患者及其家屬的疑問要進行耐心細致的解釋，建立以患者為中心的護患關系。術后1～3天是膀胱痙攣的高發期，患者可能會出現不同程度的肛門墜脹、膀胱區及會陰部脹痛或痙攣性疼痛、膀胱沖洗不暢或沖洗液反流等情況。在查找原因采取相應措施的同時，還需告知患者可采取深呼吸、聽音樂、看電視等方法轉移注意力，減少對病痛的關注。鼓勵患者多與同房的病友交流，減少憂郁和孤獨感。與此同時，家屬的言行、舉止直接影響患者的心理狀態，因此需增加與患者家屬的聯系，及時取得家屬的配合。

?？谱o理：①監測生命體征：待患者回病室清醒前，去枕平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。持續心電監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，30～60分鐘記錄一次。妥善固定引流管，接三腔尿管持續膀胱沖洗。術后患者可出現血壓偏低，應隨時觀察患者有無口唇發紺、面色蒼白、皮膚濕冷及神志的變化。②膀胱痙攣的護理及預防：應將膀胱沖洗液溫度設定在28℃左右。膀胱沖洗保持通暢，并根據顏色調整沖洗液的滴數。從而避免血塊積聚、管道阻塞、引流不暢等誘發膀胱痙攣。③泌尿系感染的護理及預防：減少泌尿系感染的發生，護理中要嚴格無菌制度，尿道口應每日用新潔爾滅消毒擦洗2次，尿袋需每1～3天更換1次［11］，并常規使用抗生素，從而減少感染，避免膀胱痙攣的發生。④不穩定型膀胱的護理及預防：護士與患者制定計劃，記錄患者膀胱痙攣發生次數、發生時伴隨癥狀，以判定膀胱痙攣程度，記錄膀胱痙攣間隔時間。在膀胱痙攣疼痛時，囑患者轉移注意力，深呼吸和放松并選擇適量解痙藥物口服，以減少逼尿肌不穩定［12］，從而減少膀胱痙攣的發生。⑤便秘的護理及預防：術前做好健康教育，囑患者多吃新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。并練習床上排便。向患者講述便秘可誘發術后出血的道理。手術排氣后可口服麻仁軟膠囊，每天3次，每次3粒，可杜絕便秘及膀胱痙攣的發生。⑥呼吸道感染的護理及預防：患者多數年齡偏大，并伴有各種急、慢性呼吸道疾病。故術后應對患者進行保暖，并加強基礎護理，按時協助翻身、排痰，痰液黏稠時應使用霧化吸入促進痰液的排出，避免連續劇烈咳嗽使腹壓增高導致膀胱痙攣性出血。⑦繼發出血的護理及預防：經尿道前列腺電氣化切割術(TUEVP)是用傳統的高頻電外科技術與新型汽化電板結合，經尿道祛除前列腺增生組織的新方法［13］。TUEVP術后早期出血的原因為術中止血不徹底；術后患者膀胱過度痙攣、體位改變過大使汽化凝固后的創面焦痂脫落，使小靜脈出血；留置三腔尿管壓迫不正確等原因。再出血是TUEVP術后最主要并發癥［14］，出血一般發生在術后1～4周。護理過程中要觀察引流液的顏色、量。保持留置尿管的通暢，進行及時有效的膀胱沖洗。膀胱造瘺管及留置尿管的沖洗液為深紅色或鮮紅色并有血塊，沖洗液量與排出液量不平衡時，應用60ml無菌膀胱沖洗器抽吸20～50ml生理鹽水，進行膀胱加壓沖洗將血塊沖碎，吸出血塊，保持留置尿管通暢，并加快沖洗速度，根據沖洗液顏色調整滴速，待沖洗液清亮后減慢沖洗速度。

出院健康教育：經尿道前列腺電切術的患者出院后，應注意適當休息，嚴禁抬舉重物、劇烈運動、性生活等，以免引起出血。注意多喝水，合理膳食，避免食用辛辣刺激性食物，多食新鮮的蔬菜、水果，忌煙、酒。規律睡眠，保持心情愉快，保持大便通暢。指導患者出院后3個月內注意會陰部衛生，防止逆行感染。在手術后1～3個月每隔10天，要對患者檢查尿常規1次，以檢查有無出血、感染等情況。注意觀察患者排尿情況，如患者出現尿液變細、排尿困難、血尿等異常情況，應及時來院復查。

治療

藥物治療：①抗毒蕈堿(M受體)類藥物：抑制逼尿肌的不自主收縮，降低膀胱的興奮性。治療膀胱痙攣的首選藥物為長效抗膽堿能藥物，如達非那新、奧昔布寧、羅匹外寧、可氯胺、索非那新等。②混合作用抗膽堿藥物：奧昔布寧既是鈣離子通道阻斷劑，又是抗毒簟堿藥物。臨床應用20多年，但其選擇性較低，限制了臨床使用。毒蕈堿受體阻斷劑對膀胱頸梗阻、腸梗阻、重癥肌無力、輕中度肝功能不全患者、妊娠及哺乳期婦女慎用；對尿潴留、青光眼者禁用。索非那辛對嚴重腎功能不全者及重癥肝功能障礙者禁用。托特羅定可引起視力模糊，且對兒童慎用［15］。③直接作用于細胞膜通道的藥物：鈣離子拈抗劑鹽酸維拉帕米，應給予局部用藥［16］。膀胱灌注法是發揮其最大效果給藥的方法，使其直接作用于靶器官［17］。④直接作用于外周神經系統的藥物：辣椒素、辣椒辣素與辣椒素受體結合，使細胞內鈣離子恢復到靜態水平，引起神經元及其纖維釋放神經肽。在一定的時期內使痛覺神經對其他刺激因素無應答［18］。為減少抗膽堿能藥物的不良反應，新型選擇性M3受體阻斷劑、血管內注射奧西布寧、血管內注射辣椒辣素，以及逼尿肌內注射肉毒毒素等治療方式正處于臨床研究中。⑤作用于中樞神經系統的藥物：中樞神經系統常用的是丙米嗪，鹽酸度洛西汀可以顯著減少膀胱痙攣的發作次數［19］。⑥中醫中藥方法：近年來，越來越多的醫生重視中醫中藥被嘗試用于OAB的治療和輔助治療，其不良反應小、療效確切，深得患者接受。李葉林等［20］采用化瘀通淋、止血去痛的中藥小薊飲子加味治療膀胱痙攣的發生。林中平等［21］給予患者中西醫結合治療經尿道前列腺電切術后發生的膀胱痙攣，有效率達89.22%。吳少霞等［22］治療不穩定性膀胱患者，在患者術后第2天采用艾灸氣海、關元兩個穴位，均有良好的治療效果。廖小七等［23］使用電針治療法，使患者不同程度改善日平均的尿量、排尿次數。中醫藥方法可以減輕膀胱痙攣的發生率。減輕尿頻和疼痛癥狀，無明顯并發癥及不良反應［24］。⑦其他藥物：研究表明［12］，不全梗阻性膀胱內皮素拮抗劑、ATP受體拮抗劑、P物質受體拮抗劑、NK拈抗劑、前列腺素受體拮抗劑、雌激素等均對改善膀胱痙攣癥狀有利。

其他治療方法：①神經調節治療：神經調節治療包括對骶神經電刺激治療和會陰周圍感覺神經刺激(通過脛骨、腓骨、陰莖、陰蒂、肛門、陰道電刺激等)［25］。②膀胱內治療：直接向膀胱組織提供高濃度的藥物而不影響其他器官是經膀胱內藥液治療的最主要優點，其次是有些對膀胱有效但不宜身上用藥的制劑可發揮作用。

綜上所述，通過論述經尿道前列腺電切術后膀胱痙攣的臨床癥狀、判斷標準、相關因素、護理方法及治療的新進展，希望有助于指導臨床采取正確的防治措施，減輕病患痛苦，促進術后的康復。

參考文獻

1吳階平.泌尿外科［M］.濟南:山東科學技術出版社，1993:1946-1949.

2梅衛玲.高齡重度病人經尿道前列腺汽化電切術并發癥的防護［J］.實用護理雜志，2002，18(4):25-26.

3梁玉蘭，屈婉箐，劉健，等.經尿道等離子汽化電切膀胱腫瘤術術后痙攣原因分析及應對干預［J］.國際護理學雜志，2006，25(2):121.