Keller成形術在治療老年性外翻畸形中的應用

2006年8月～2011年12月采用Keller成形術治療老年性外翻患者24例(48足)，手術效果良好，匯報如下。

資料與方法

本組24例，男1例，女23例。均為雙側發病，共48足；年齡60～80歲，平均68歲；均伴有囊炎，病史2～24年。伴胼胝35足，其中以第2、3跖骨頭處胼胝痛為多，測量術前負重位足X線片，外翻角(HVA)30°～65°，平均386°，第1、2跖間角(IMA)16°～23°，平均165°，趾跖趾關節(MP關節)可見脫位或半脫位，均伴有骨性關節炎。

手術方法：患者仰臥位，采用椎管內麻醉，如果麻醉效果差，可用利多卡因趾根部阻滯麻醉，常規消毒鋪巾，抬高患肢，驅血帶驅血，用彈性繃帶在踝至小腿處加壓包扎。以跖趾關節為中心做內側中線直切口，長3～4cm，暴露跖趾關節囊，保護趾背皮神經及屈伸肌腱，骨膜切開后行骨膜下剝離近節趾骨，清理并切除近節趾骨基部附著的軟組織后，將近節趾骨從跖骨頭處脫位，用線鋸截斷近節趾骨，一般切除近節趾骨長度1/2～1/3，用克氏針自趾遠端穿入直達跖骨中部，維持矯正的位置。跖骨頭的內側背側跖側骨贅用骨刀鑿除，并用骨銼修整骨粗糙面，注意保留跖骨頭的關節面，最后切除內側增生囊，重疊關節囊瓣，切除多余關節囊，將關節囊及骨膜做8字縫合，切口逐層縫合。在第1、2趾間隙放置紗布，用棉墊加壓包扎前足部分。

術后治療：抬高患肢，促進消腫。術后3天更換敷料，術后2周拆線，術后4～6周拔除克氏針，指導患者功能訓練，逐漸恢復正常行走。

療效判斷標準［1］：①優：畸形完全矯正，無行走疼痛及靜止痛，趾屈伸運動正常或基本正常；②良：畸形基本矯正，無靜止與行走疼痛，趾屈伸運動時肌力部分減弱；③差：外翻角較術前增大，滑囊炎復發，趾疼痛，屈伸無力。

結果

本組24例(48足)均獲隨訪，隨訪時間15～31個月，平均21個月。

本組中優28足，良16足，差2足，優良率93%。本組無切口感染，部分患者足部腫脹，給予理療，均于3～6個月后腫脹消退。術后并發癥有：背皮神經損傷致趾麻木3足，給予理療及營養神經治療，6個月后麻木緩解。外翻復發1足；過度矯正2足；趾伸屈無力16足，指導其功能訓練，6個月后肌力恢復正常。

討論

外翻是指趾骨和第一跖骨之關節傾斜超過15°。外翻由多種情況所造成，如遺傳、經常穿著高跟、尖頭鞋，使趾過份外翻。另外，扁平足患者較容易形成趾外翻。預防外翻應避免穿尖頭高跟鞋，穿有足弓支撐的專業健康鞋。

外翻是足部多見于女性，男女比例大約1:15，其特征：趾向外向外偏離第一跖骨及趾超過關節的縱軸曲線，嚴重者向外脫位及半脫位，而第一跖骨向內側偏斜，第一跖骨頭向內側突出，該處可形成骨贅及囊炎腫。外翻畸形發病原因尚無定論，但多數認為與先天因素，家族史及穿鞋種類(高跟鞋及尖頭鞋)有關。對于外翻畸形保守治療效果差，所以手術是治療外翻的主要方法，其目的是切除增生的骨贅和滑囊，矯正畸形，恢復足部正常的生物力學結構，進而達到緩解疼痛的目的。近年來，外翻畸形手術治療方法很多，陳寶興教授介紹現有200余種方法［2］，但歸納其基本方法有4種：軟組織手術、軟組織和骨的聯合手術、跖骨截骨，但目前沒有一種手法方法可同時解決外翻的所有病理改變。所以應根據患者的病理變化選擇不同的手術方式，術前需仔細檢查患足，分析評價包括外翻畸形嚴重程度，足部各負重點的負重情況；患者身體條件、年齡；術后穿鞋和活動量要求等均應考慮在內；常規行足部負重位和非負重位X線片、籽骨切線位片；了解趾角度，跖間角度、第1、2跖骨相對長度、第1跖骨頭形狀、第1環趾關節炎和活動限制情況、趾或第1跖骨有無旋前。術者可根據這些數據明確患者的病理變化，以便采取相應的手術方式。Keller成形術適應于老年性外翻患者，特別是伴有第一跖趾關節骨性關節炎的患者。本組病例年齡60～80歲，平均68歲，在外翻的基礎上均伴有第一跖趾關節骨性關節炎。Keller手術是治療外翻的常用術式，其操作簡便，創傷小，恢復快。注意事項：①術前詳細體格檢查及影像學測量，明確病理變化，Keller成形術適于老年性患者并且合并有跖趾關節骨性關節炎的患者；②局部感染史在3個月以內者是手術禁忌證；③術中要注意保護好背皮神經；④在切除第1跖骨頭的骨贅時，注意保護軟骨面，使第1跖骨頭寬度與跖骨干相平；⑤趾近節趾骨截骨時，切除趾近節近側，一般為近節趾骨長度的1/3，最長不超過1/2，以避免因趾縮短過多而減弱行走時的屈趾力量；⑥外翻嚴重及腓側籽骨移位明顯的應將腓側籽骨切除，這樣有助于趾和第一跖骨保持良好對線；⑦內收肌的切斷與否。如果切斷內收肌后，患者趾兩側肌力不均衡，遠期可能發生內翻，對于外翻超過45°，并且術中明確內收肌緊張的，可適度行內收肌松解，邊松邊看。

綜上所述，由于Keller成形術具有手術操作簡單、創傷小、恢復快等優點，因此認為，Keller成形術是治療老年外翻患者的一種較好的手術方式。

參考文獻

1朱麗華，李承球，韓祖斌.成人外翻的手術治療.中華骨科雜志，1987，6:183-186.

2陳寶興.外翻的治療.中華骨科雜志，2001，3:133.