急性有機磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征35例臨床分析

隨著有機磷農(nóng)藥的廣泛應用，中毒不斷增加，而出現(xiàn)自主呼吸停止停止的病例也較多。因它常發(fā)生在中毒癥狀緩解后的中間過程，所以又叫中間綜合征(IMS)，以肌無力和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)。常常誤診為“反跳”而加大阿托品用量，導致病死率增加。3年來收治AOPP患者342例，出現(xiàn)IMS 35例，現(xiàn)將臨床資料分析如下。

資料與方法

本組患者35例，男11例，女24例，年齡15～71歲，平均358歲，全組均為口服中毒，其中服氧化樂果8例，甲拌磷(3911)13例，敵敵畏9例，1605農(nóng)藥5例。服藥量50～200ml。服毒至入院時間05～5小時，其中有5例在當?shù)匦l(wèi)生院洗胃及靜脈注射阿托品、肌注氯磷定后轉(zhuǎn)入。

臨床表現(xiàn)：所有患者均有明顯的膽堿能危象臨床表現(xiàn)，血清膽堿酯酶活力測定0～5U。都給予洗胃、注射阿托品、肌注氯磷定等治療，患者神志轉(zhuǎn)清，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。在維持阿托品化過程中，29例患者出現(xiàn)抬頭無力、吞咽困難、胸悶、肢體肌力降低等表現(xiàn)，10～100分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，直到呼吸停止。

膽堿酯酶活力(CHE)檢測：IMS發(fā)作時，全血膽堿酯酶活力0～12U。

治療方法：出現(xiàn)IMS的先兆癥狀時，加大氯磷定用量，10g肌內(nèi)注射，每小時1次，連用3次，然后每2小時1次，連用3次。以后根據(jù)CHE活力，酌情應用。同時配合應用阿托品，對CHE明顯降低的患者，可以輸新鮮血漿以補充CHE，出現(xiàn)自主呼吸停止時立即行氣管插管，呼吸機輔助呼吸，35例均使用呼吸機機械通氣治療。呼吸機治療時間5～16天，同時監(jiān)測CHE、血氣及電解質(zhì)、血氧飽和度等，根據(jù)病情變化，調(diào)整用藥及呼吸機參數(shù)。

結(jié)果

35例IMS中治愈31例(886%)，死亡4例(114%)。治愈31例中，有4例自主呼吸停止時間達10天以上。死亡4例中有2例沒有先兆癥狀，突然呼吸停止，恢復自主呼吸后又出現(xiàn)呼吸停止。

討論

IMS的發(fā)生機制：IMS的發(fā)病機制與體內(nèi)有機磷殺蟲藥排出延遲，膽堿酯酶長時間受到抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關［1］。也有人認為IMS的發(fā)生與急性期治療有關，一是阿托品量過大，可使機體產(chǎn)生反饋調(diào)節(jié)，導致神經(jīng)接頭處傳遞障礙而出現(xiàn)骨骼肌麻痹發(fā)生外周呼吸麻痹。郭向杰等［2］認為可能與大量氧自由基損傷腦、肺、心臟等引起的呼吸功能障礙有關。

IMS的診斷：AOPP患者經(jīng)洗胃、解毒、排泄等搶救治療后，達到阿托品化時，神志轉(zhuǎn)清。這時，應密切觀察神經(jīng)、肌肉的變化，看是否有睜眼困難、嗆水、抬頭無力、胸悶等癥狀。如果出現(xiàn)上述癥狀，做好隨時氣管插管的準備。本組資料中有29例是以這些變化為首發(fā)癥狀。IMS主要與AOPP“反跳”、阿托品中毒相鑒別。反跳是在癥狀明顯好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)流涎、大汗、瞳孔縮小等急性有機磷中毒表現(xiàn)，加大阿托品用量效果顯著。阿托品中毒是在大劑量應用阿托品后出現(xiàn)譫妄、昏迷、瞳孔散大等表現(xiàn)，在停用阿托品或減量后癥狀減輕。

IMS的治療：①機械通氣治療：IMS死亡原因是呼吸肌麻痹致呼吸衰竭［3］，本組資料表明，IMS患者在出現(xiàn)肌無力表現(xiàn)后，都出現(xiàn)了呼吸肌麻痹，無自主呼吸。而機械通氣是IMS惟一有效的治療手段［4］，本組35例患者經(jīng)及時氣管插管，應用呼吸機輔助呼吸，31例痊愈出院。使用呼吸機輔助呼吸時，應加強氣道管理，定時翻身拍背，預防肺部感染；加強各種對癥支持治療。②藥物治療：膽堿酯酶復能劑能直接對抗膽堿酯酶抑制劑引起的神經(jīng)肌肉接頭阻斷。當發(fā)生呼吸肌麻痹時，使用足量的復能劑對逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭有明顯的作用，每1～2小時靜脈注射1g氯磷定，病情好轉(zhuǎn)后每4小時靜注1g氯磷定，維持3天。同時聯(lián)合應用阿托品，維持輕度阿托品化，防止中毒反跳，效果較好。③血液灌流(HP)：HP已經(jīng)廣泛用于臨床AOPP的治療［5］。通過HP，能快速清除血液中的有機磷農(nóng)藥，并且可減少氯磷定的用量，避免超大劑量使用復能劑而導致的呼吸肌抑制不良反應。本組資料中有11例進行了HP治療，獲得比較滿意的治療效果。

綜合以上分析，對所服毒物毒性強，服量大或就診較晚，應高度警惕中間綜合征的發(fā)生。對此類高危患者應采取以下措施：①病初給予足量的膽堿酯酶復能及適量抗膽堿藥；②必要時反復洗胃；③密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸表淺時，應做好隨時氣管插管機械輔助呼吸的充分準備。早診斷，及時機械通氣；④大劑量使用氯磷定，合理應用阿托品等，自主呼吸難以恢復者加做HP，是搶救IMS成功的關鍵。

參考文獻

1夏建海，陳紅，陳建英.急性有機磷農(nóng)藥中毒并發(fā)中間綜合征24例臨床分析.中國危重病急救醫(yī)學，1999，11(5):527.

2郭向杰，李士玉.有機磷殺蟲藥中毒致中間綜合征的原因及防治［J］.濟寧醫(yī)學院學報，2000，1(1):59-60.

3秦復康，徐海濱，陳玉萍，等.急性有機磷農(nóng)藥中毒并綜合征103例臨床分析［J］.中華內(nèi)科雜志，1997，36(9):307.

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