無張力疝修補術在老年人腹股溝疝中的應用

腹股溝疝是目前外科極為常見的疾病之一，常采用傳統疝修補手術來對其進行張力性修補，手術中臨床醫生常常將不吻合的組織直接縫合，導致縫合處的張力大，常影響手術后痊愈，并且患者術后疼痛感明顯，復發率高，尤其是老年人患者。有資料顯示［1］，傳統治療在老年人患者中10%～15%。最近一些年來，引進的新技術所提倡的無張力疝修補，證明了用網片來對腹股溝管后壁的加強對無張力疝的修補可減少術后復發率，令疝的治療方法產生了質的變化。已經逐漸形成腹股溝疝治療的首選方法［3］。2007年1月～2012年1月采用聚丙烯網片治療腹股溝疝修補術患者90例，療效滿意，現作如下報告。

資料與方法

本組患者90例，男84例，女6例，年齡60～75歲，平均67.5歲。其中60例斜疝，30例直疝。20例復發性疝(6例2次復發，最短的2次復發是術后1個月)。

方法：常規解剖的部位皮膚切開皮下(6～7cm長切口)，切開腹外斜肌的腱膜，兩側分開，下緣至腹股溝韌帶，內達腹直肌鞘，保護游離出的精索、髂腹下的神經、髂腹股溝神經，患者是斜疝的應先將疝囊移植疝囊頸高位結扎，里面的環口過于松弛的，先把腹橫筋膜加以縫合；患者是直疝的在精索內側的直疝三角分離結扎疝囊頸。將精索提起，用聚丙烯網片來加強腹股溝管的后壁，精索移行網片剪的小豁口。網片的上緣由7-0號慕絲線和聯合肌腱抑或腹外斜肌鍵加以縫合，下緣縫合在外斜肌腱膜，手術后對局部切口壓迫止血6～8小時。

結果

90例患者均痊愈，手術時長45～60分鐘，均值50分鐘，手術過程中沒有并發癥出現。手術后少數患者有切口輕微疼痛感，但是并沒有使用止痛藥。手術后初期曾2例的切口有過硬腫，局部理療便痊愈了。手術后隨訪1～7個月，截至到目前為止尚無復發病例出現。

討論

腹股溝疝是一種常見的外科病，尤其是在老年人群中發病率高，傳統的疝的修補法包括以下方法：Shouldice法、McVay發、Halsted法、腹股溝管后壁加強的Bassini法、腹股溝管前壁加強的Ferguson法等。最近一些年來，腹股溝疝在外科治療中的發展以及方法的更新是比較快的，并且又有新的技術引入，新引入的技術包括無張力疝的修補術的提出，該技術是運用人工材料針對薄弱腹壁來修復的一種手術方法。手法有很多：①針對疝環提出的Plug手術；②針對腹股溝管后壁加強提出的Lichtenstien手術；③針對恥骨肌孔的腹膜前的修復提出的(Stoppa手術)或腹橫筋膜缺損的加強。別的手術方式基本上都是在上述表述的方法基礎上衍變來的，比如經腹腔鏡疝的修復術和開放性的無張力疝的修復術。現今臨床上所使用的材質大部分為聚丙烯補片，該聚丙烯材質與組織的兼容性好，沒有明顯的排斥反應，并能夠促使纖維細胞進行分裂增生，網孔大小尤為適宜(＞10μm)，能夠讓多形核粒細胞能夠自由進出，并且細菌更難以在此聚丙烯材料中隱藏，故此很少感染。本次研究體會到，運用聚丙烯網片來進行無張力疝的修補術相對比此前傳統的手術手法具有如下優點：①術后患者疼痛感輕微，不需要止痛片，患者能夠在早期下床，降低了患者長期臥床的并發癥產生概率。②經濟比較親民，與普理靈疝對比，所花費的價格是其1/6～1/7，減輕了患者的經濟負擔。③修補療效明顯，腹股溝管的后壁加一層修補材料，不但加強了腹股溝管的后壁強度，而且降低了手術后復發率。

本次隨訪的1～7個月的患者，尚未發現復發病例。除此之外，經綜合考慮，主治醫師還應注意以下事項：①遠端疝囊需要沿著沒有血管的區域開放到疝囊底，避免手術后產生鞘膜積液。②網片豁口要大小適中(不能夠過大或者過小，須注意度)。③主治醫師在手術的過程中須注意創口止血，手術后早期創口局部須壓迫6～8小時，減少創面滲液。本次研究過程中由于前期對止血認識方面的不足，曾有2例患者手術后切口有硬腫出現的狀況，在此以后，經過強調相關方面知識和技能，再無此類事件發生。④手術過程中須注意髂腹股溝神經、髂腹下神經，避免手術后腹股溝區域麻木不適。

綜上所述，無張力疝的修補術是符合人體解剖學和疝的病理生理學的一種較為有效的手術方法，對比此前的手術手法，運用聚丙烯網片對無張力疝的修補術方法治療的患者，近期療效明顯確切、經濟實惠、恢復快、手術后疼痛感輕微等。由于本次研究所采樣的病例數有限，隨訪時間較短，長期療效還有待做進一步的觀察。

參考文獻

1馬頌章，李燕青，宋化峰，等.疝環充填式無張力疝修補術治療原發性腹股溝疝60例次報告［J］.中華普通外科雜志，1999，14(2):160.

2馬頌章.疝和腹壁外科的現狀及進展［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2003，10(1):1-2.