十二指腸破裂22例臨床治療體會

十二指腸損傷破裂很少見，但其臨床診斷與處理比較復雜，且并發(fā)癥及死亡率相當高，故手術時機及術式是關鍵部分，收治十二指腸破裂患者22例，對資料進行總結(jié)分析，報告如下。

資料與方法

2001年1月～2012年1月收治十二指腸破裂患者22例，男16例，女6例，年齡12～57歲。損傷原因：車禍致傷11例、鈍器挫傷7例、高空墜落致傷4例。破損部位：十二指腸第一段受傷7例、第二段受傷13例、第三段2例。合并結(jié)腸受傷2例，胃損傷1例，胰腺受傷1例，肝破裂1例。破裂口大小：＜1/2腸管周徑19例，＞1/2而＜2/3腸管周徑2例，＞2/3腸管周徑1例。

治療方法：行腹腔穿刺細胞學檢查、腹部X線及CT檢查確診13例，術后確診9例。采用單純縫合及十二指腸引流術11例；十二指腸裂口空腸補片術9例；損傷腸段切除、吻合術2例。術中用生理鹽水，甲硝唑及慶大霉素溶液徹底清潔，放置引流管，術后繼續(xù)靜脈注入甲硝唑、廣譜抗生素及營養(yǎng)支持治療防治感染；確保腹腔引流管和胃腸減壓通暢，一般于術后5～7天拔管；使用奧曲肽，可減少胰液，膽汁等消化液的分泌，降低腸腔內(nèi)壓力；擴肛、開塞露納肛、清潔灌腸等，促進肛門排氣、排便，降低腸腔壓力。

結(jié)果

本組11例十二指腸裂口不大，邊緣整齊，血運良好，無張力，行單純縫合及十二指腸引流術；9例十二指腸裂口較大，不能直接縫合，行十二指腸裂口空腸補片術；2例十二指腸第三、四段嚴重損傷不宜縫合修補，行損傷腸段切除、吻合術。

治療結(jié)果：本組患者22例，治愈出院19例(86.36%)。

并發(fā)癥：傷口感染1例，腹腔感染1例，十二指腸瘺2例，多器官功能衰竭1例。

討論

十二指腸破裂后，由于其所在特殊的位置，因其損傷后出現(xiàn)的出血、腸液、膽汁及胰液等外漏或外滲，可局限于后腹膜間隙而出現(xiàn)后背部持續(xù)性疼痛，而積液不多時，其疼痛可能不劇烈，術前診斷相當困難，極易被漏診，很多病例為腹剖內(nèi)臟器損傷剖腹探查時才明確診斷。對于高度懷疑十二指腸損傷者，應及早手術探查。術中探查應十分仔細，探查時如發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，十二指腸側(cè)方黃染，局部捻發(fā)感、皂化斑或后腹膜蜂窩織炎時，應想到十二指腸損傷［1］。本研究中行腹腔穿刺細胞學檢查、腹部X線及CT檢查確診13例，術后確診9例。診斷后及時手術是治療關鍵，臨床上主要術式有單純直接縫合修補破口，適用于十二指腸破口較小，時間早的病例；十二指腸破裂修補，胃竇切除、胃空腸吻合，此法比較可靠，適應范圍廣；空腸―十二指腸Roux-en-Y吻合術等。應根據(jù)病患部位、程度、范圍、時間長短和全身狀況來選擇手術方式，根據(jù)具體情況采用簡單、安全、有效和手術后并發(fā)癥少為原則［2］。

本組研究中有10例十二指腸裂口較小，局部血液循環(huán)良好，創(chuàng)傷時間短的病例，采用單純縫合及十二指腸引流術；9例破口較小，但病程長，破口周圍炎性反應及污染較重或裂口直徑大于十二指腸周徑1/2，局部腸壁挫傷不嚴重患者，采用十二指腸裂口空腸補片術；2例十二指腸第三、四段嚴重損傷不宜縫合修補，行損傷腸段切除、吻合術。治愈出院19例，傷口感染1例，腹腔感染1例，十二指腸瘺2例，多器官功能衰竭1例。本研究結(jié)果及以往資料表明，十二指腸瘺是該病術后主要并發(fā)癥，死亡率極高。發(fā)病原因為血運較差，破裂口周圍腸壁常由于挫傷和消化液刺激，造成無菌性炎癥水腫，影響局部血運；漏出的消化液抑制腸道平滑肌及腹膜后副交感神經(jīng)叢，產(chǎn)生麻痹性腸梗阻，腸腔的液氣不易排出，壓力升高，尤其是屬于腹膜外位器官的十二指腸，被動擴張能力差，難以緩解腸腔壓力增高的影響，易造成修補后滲漏。故選擇適當?shù)氖中g方式以保證破裂口充足的血運及最大限度降低十二指腸腔內(nèi)壓力，從而防止十二指腸瘺的發(fā)生，是治療十二指腸破裂的關鍵。術后由于手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥的出現(xiàn)，易引起多器官功能衰竭，故術后嚴密觀察心、肺、腎、腦、胃腸及肝功能等變化；注意改善出血傾向，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，加強營養(yǎng)支持，特別應補充大量的氨基酸，并給予充分有效的腹膜腔間隙的引流是保障十二指腸損傷部愈合及防治并發(fā)癥的重要措施［3］。

總之，十二指腸破裂均應采用手術治療，手術式方應根據(jù)患者損傷的部位、程度、范圍及其他受損器官情況選擇適宜的術式；手術處理時間應根據(jù)損傷部位局部血運情況及患者全身情況而定，術后要加強抗生素抗炎，以保證十二指腸破裂處愈合，預防發(fā)生并發(fā)癥。

參考文獻

1李德方，陳君武，盧國軍，等.外傷性十二指腸破裂診治體會［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2007，12(6):492-493.

2黃惠，張志江.外傷性十二指腸破裂20例診治體會［J］.中華現(xiàn)代外科學雜志，2005，2(8):731.

3劉松濤.十二指腸外瘺臨床診治體會［J］.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，9(4):91-92.