婦產科手術后并發下肢深靜脈血栓形成46例分析

LEDVT是婦產科術后最為嚴重的并發癥之一。現將我院婦產科近年來手術后并發LEDVT患者46例臨床資料分析如下。

資料與方法

一般資料：2007年6月～2011年6月婦產科手術3960例，其中婦科手術912例，包括惡性腫瘤根治性手術279例(包括宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌)；良性疾病手術633例(包括子宮肌瘤、卵巢瘤、巧克力囊腫、子宮腺肌病)，剖宮產手術3048例。合并LEDVT者46例，占總手術病例1.16%。其中婦科開腹手術并發10例，腹腔鏡手術并發14例，陰式手術并發6例，共30例，發病率為3.28%；剖宮產手術并發16例，發病率為0.52%。46例LEDVT患者年齡21～65歲，平均43歲。合并高脂血癥16例，高血壓病15例，糖尿病6例，輸血6例，應用止血藥物20例。

臨床表現：46例均于手術后2～7天出現突然下肢疼痛、腫脹且有深壓痛，站立或行走時加重，下肢水腫，腓腸肌牽拉陽性，淺靜脈充盈或怒張；22例出現發熱，體溫37.5～38.7℃，脈搏加快；5例較重者患肢溫度降低，皮膚發紺，足背動脈搏動減弱。

診斷：一般根據臨床癥狀結合體征及輔助檢查可做出診斷。該組46例患者，其中42例經彩色多普勒超聲檢查確診，3例磁共振確診，1例靜脈造影檢查確診。D-二聚體均陽性(＞0.5mg/L)。

治療：①一般性治療：46例患者均臥床休息1～2周、抬高患肢30°、膝關節處于稍屈曲位，促進血液回流、減輕水腫與疼痛。禁止盆腔檢查、按摩、和擠壓患肢、保持大便通暢，防止靜脈血栓脫落。起床活動時穿彈力襪或用彈力繃帶。應用抗生素預防感染。②抗凝治療：低分子肝素鈣5000U皮下注射，每12小時1次，療程7～10天。③祛聚治療：46例均給予低分子右旋糖酐500ml加入復方丹參注射液20ml，每日1次，靜滴，療程1周；阿司匹林50mg，每日3次口服，連續服用3個月。血塞通注射液400mg加入5%葡萄糖注射液250ml中緩慢靜滴，日1次，連續15天。④溶栓治療：適用于急性深靜脈血栓形成72小時以內的患者或并發肺栓塞時。該組病例發現較晚，只有1例發生在術后第2天采用溶栓治療，其余均在術后3天以后發現，未采用溶栓治療。⑤手術治療：對于肢體腫脹嚴重及部分慢性期側枝循環建立不良的患者采用手術治療。

結果

46例患者經及時發現、積極治療，均于7～14天內主要癥狀消退，下肢疼痛、腫脹癥狀消失；無一例肺栓塞并發癥。

討論

LEDVT的發病原因：長時間制動、臥床者易發生深靜脈血栓，如手術后患者，尤其是盆腔手術不同程度的損傷盆腔血管，損傷的血管壁有利于凝血因子形成，促使血栓形成。長時間臥床可引起血流緩慢而發生血栓。血液高凝狀態易發生靜脈血栓，除以上提到的手術因素外，腫瘤、口服避孕藥、妊娠都可導致血液高凝狀態，引起血栓形成。手術前后禁食水，術前灌腸、術中失血失液均導致機體水分不足，血液濃縮易形成血栓。輸血后血液中紅細胞碎片、顆粒均可誘發靜脈血栓形成。

LEDVT的發病率：據統計，婦產科手術后LEDVT發總生率為8%～13%，其中以剖宮產術后最為常見，其次為惡性腫瘤根治性手術后［1］。在急性期可因血栓脫落發生肺栓塞(PTE)，在慢性期可出現血栓形成后綜合征(PTS)。根據我院統計其婦產科術后LEDVT的總發生率為1.16%，明顯低于文獻報告率；剖宮產手術并發率0.52%；惡性腫瘤根治性手術并發率3.28%，明顯高于剖宮產手術發病率，亦與文獻報告不符，考慮可能為術后多次按壓宮底時，患者反復屈伸雙下肢促進血液回流有關。

LEDVT的診斷：患者患肢腫脹疼痛發硬，活動后加重，低熱，查體可發現血栓部位壓痛，腓腸肌牽拉陽性以及淺靜脈充盈或怒張，下肢水腫等體征；輕者有時無明顯癥狀，或只表現為患肢局部沉重站立行走時加重，需要結合多種檢查確診。①D-二聚體：D-二聚體是體內纖溶系統被激活時降解交聯的纖維蛋白生成特異性產物，是體內高凝狀態及纖溶亢進的分子標志物。當D-二聚體陽性時(＞0.5mg/L)，有血栓發生的可能，而陰性(≤0.5mg/L)時發生DVT的可能性很低，基本可排除DVT，因此可作為術后早期篩查的手段。②彩色多普勒超聲顯像：可顯示病變的下肢靜脈管腔內無血流信號及頻譜信號，靜脈加壓后管腔無塌陷。急性期管腔明顯增寬，血栓為實質性低回聲。慢性期管腔變細，管壁增厚，血栓為實質性較強回聲。③靜脈造影檢查：可確定診斷，但屬于有創檢查，目前應用逐漸減少。因磁共振成像能檢測無癥狀的DVT及小的非閉塞性血栓，正被廣泛應用［2］。

LEDVT的治療：目前本病的治療方法種類較多，且急性期與慢性期的治療也有所不同，合適的治療可改善預后。①一般性治療：包括臥床休息2周、抬高患肢30°、膝關節處于稍屈曲位，促進血液回流、減輕水腫與疼痛。