經陰道全子宮切除118例臨床分析

摘要目的：探討經陰道全子宮切除術的適應證及臨床應用價值。方法：成功實施經陰道全子宮切除術患者118例，年齡平均52歲，均已婚，118例患者中，子宮腺肌病10例，功能失調性子宮出血12例，子宮頸上皮內瘤樣病2例，子宮脫垂40例，子宮肌瘤54例，子宮肌瘤、子宮增大最大約孕14周大小，既往手術史20例，其中闌尾炎史2例，輸卵官結扎史16例，宮外孕2例。結論：隨著手術技能的不斷提高和特殊器械的配合，陰式子宮全切術的適應證不斷擴大，只要子宮休積＜14周，無論是脫垂或非脫垂子宮，經陰道全子宮切除是安全的。

關鍵詞陰道全子宮切除術臨床分析

隨著科學技術的迅猛發展和科學水平的不斷提高，患者對醫療服務的需求也在逐漸改變，創傷小、恢復快的微創手術成為越來越多患者的選擇，經陰道全子宮切除手術是利用陰道這一天然腔穴進入子宮手術，所以，經陰道全子宮切除術日益受到婦產科學術界的重視，但經陰道全子宮切除術的適應證及臨床應用價值有待進一步探討，現將本院開展118例經陰道全子宮切除術回顧總結如下。

資料與方法

2005年1月～2011年2月收治行經陰道全子宮切除術患者118例，平均年齡52歲，均已婚；子宮腺肌病10例，功能失調性子宮出血12例，子宮頸上皮內瘤樣病2例，子宮脫垂40例，子宮肌瘤54例，子宮肌瘤、子宮增大最大約孕14周大小，既往手術史20例，其中闌尾炎史2例，輸卵官結扎史16例，宮外孕2例。

方法：術前準備：術前陰道擦洗3天，腸道準備。麻醉與體位：全麻和腰硬聯合麻醉，采取膀胱截石位。手術步驟：¹拉開陰道前后壁，用雙抓鉗夾持宮頸充分暴露宮頸。²于膀胱溝水平的陰道黏膜下3點、9點、6點、12點處打入含0.5mg腎上腺素生理鹽水溶液100ml的水墊，高血壓患者改用含縮宮素20u生理鹽水溶液100ml的水墊。³環形切開宮頸、陰道交界處黏膜，用稍彎曲的電刀沿膀胱溝上約5mm處環形切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜，剪刀尖朝下緊貼宮頸前筋膜推進，剪刀尖朝上緊貼宮頸后壁推進，推進的同時，將剪刀撐開，重復此動作2～3次，再用示指進入，擴大分離間隙，即可觸及光滑可滑動膀胱返折腹膜及直腸返折腹膜。⁴緊貼宮頸鉗夾子宮骶、主韌帶，切斷后縫扎兩次。^{5于腹膜返折處打開前后腹膜，4號絲線縫合腹膜中點作牽引并標記。⑥緊貼宮頸鉗夾子宮動靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后縫扎兩次。⑦處理卵巢固有韌帶，輸卵管和圓韌帶，其中處理大子宮卵巢固有韌帶，輸卵管和圓韌帶時采用固有韌帶鉤行鉗進行，切除較大子宮時，常采用對半切開，分碎切除，肌瘤剔除等方法縮小子宮體后取出。⑧縫合盆底腹膜及陰道壁黏膜，非脫垂子宮陰道斷端采用一層縫合法，采用第1針由陰道后壁黏膜→穿過骶主韌韌帶殘端→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁陰道黏膜→打結，第二針起只需將前后腹膜和前后陰道壁4層一起縫合，縫至切口中點，再從另一側角開始縫合，于對側縫線匯合于切口中點處，采用1號可吸收腸線縫合，常規放置橡皮條引流，此方法不留死腔，預防血腫形成，術后24小時后橡皮條引流。如果術前檢查和術中發現，陰道壁脫垂者，縫合第1針時可將卵巢固有韌帶的殘端縫固于陰道角部，進針順序為后壁陰道黏膜→后壁腹膜→卵巢固有韌帶，圓韌帶斷端→前腹膜→陰道前壁黏膜→打結。這樣對防止術后陰道頂脫垂有一定作用。手術結束后陰道填塞碘伏紗布，保留導尿，24小時后取出。術后將切下的子宮剖視、稱重、送病理，給予廣譜抗生素預防感染、止血、補液，48小時后拔尿管。}

結果

所有病例手術過程順利，無1例膀胱或直腸損傷，無1例中轉開腹，無1例發生術后尿潴留，手術時間90±20分鐘，術中出血量200±20ml，離體子宮重量450±150g，體溫38℃以上2例，患者術后2個月和6個月進行隨診，有3例陰道殘端肉芽組織生長，無1例陰道斷端脫垂。

討論

經陰道手術治療子宮良性病變具有微創小，對人體正常功能干擾小，恢復快等優點，在應用中要嚴格掌握適應證，預防并發癥的發生。隨著術者手術技巧的提高、臨床經驗的積累和手術器械設備的改進和完善，經陰道手術治療子宮疾病將得到更廣泛的應用。

手術適應證：隨著陰式手術技術的不斷提高和特殊器械的配合，陰式子宮全切術的適應證不斷擴大，目前陰式手術對子宮大小雖無嚴格限制，但是一般認為子宮越大手術難度越大，子宮休積＜14周，重量600g左右，經陰道切除是安全的。但對于非脫垂大子宮手術操作的難點在于，子宮下降困難，手術視野小，若肌瘤大，兩側宮旁組織張力大，致子宮動脈及宮旁組織處理困難，鉗夾、縫扎等易滑脫或結扎不牢靠而出血。有盆腹腔手術史者也不是陰道手術的絕對禁忌證，本文有手術史45例，手術均獲成功，無副損傷發生，對子宮闊韌帶肌瘤，子宮內膜異位癥，子宮活動度差，估計子宮與周圍有嚴重粘連等患者不宜或慎用陰式子宮切除術。此外，對懷疑或肯定惡性子宮腫瘤患者，也不宜適用陰式子宮切除術。

注意事項：陰式子宮全切術順利進行的關鍵在于：¹打好水墊及正確選擇切開陰道黏膜的位置及深度，選擇在膀胱溝上5mm切開，深達宮頸筋膜。²順利打開前后方腹膜，也有報道緊貼子宮兩側鉗夾切斷縫扎子宮骶韌帶，主韌帶，子宮動靜脈，繼續向上處理宮旁組織和血管，此時膀胱與直腸反折腹膜隨宮旁組織的處理而被自然打開，順利進入腹腔。³處理大子宮時，使用子宮卵巢固有韌帶鉤形鉗，可以很容易將固有韌帶及圓韌帶一并鉤出，向下牽拉，可不必強行翻出，便于鉗夾切斷和縫扎，避免附件過度牽拉致組織、血管撕裂。總之，陰式子宮切除要求手術者熟悉盆腔和局部解剖關系，有一定陰道手術基礎，掌握好手術適應證，以保證手術順利進行。

參考文獻

1謝慶煌，柳曉春，主編.經陰道子宮等系列手術圖譜［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:47.

2馬秀清，王瑜，印紅梅，等.巨大子宮肌瘤陰式全切除術37例［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，9(12):755.