瘢痕子宮中期妊娠引產25例探討
2012-04-29 00:00:00姚茂瓊
中國社區醫師·醫學專業 2012年20期
摘要目的:探討終止瘢痕子宮中期妊娠的最佳方法。方法：選擇妊娠16～33周要求引產的瘢痕子宮孕婦25例，空腹口服米非司酮75mg，每日1次，總量150mg，同時行羊膜腔內利凡諾注射引產術。結果：24例瘢痕子宮孕婦72小時內全部經陰道分娩，獲得成功。結論：用米非司酮配伍利凡諾是瘢痕子宮中期妊娠引產安全而有效的方法。
關鍵詞中期妊娠引產米非司酮瘢痕子宮
資料與方法
臨床資料：2003年1月-2010年11月自愿要求終止妊娠的婦女25例，均為曾在我院就診婦女，行過剖宮產術，子宮肌瘤剝除術的瘢痕子宮妊娠，年齡27～40歲，孕周16～33周。
方法：引產前對患者進行全身體格檢查、婦科檢查、血尿常規檢查、心電圖和肝腎功能檢查，均顯示正常；B超檢查：無胎盤植入、前置胎盤，且子宮前壁下段肌層厚度＞1.5mm，無利凡諾和米非司酮使用禁忌者。引產術前做好輸血準備以防產后出血進行搶救。空腹口服米非司酮75mg，每日1次，總量150mg；同時，行羊膜腔內注射利凡諾100mg。
觀測指標：利凡諾注射后到宮縮發動的時間；宮縮發動時宮頸的成熟情況；引產后的出血量；引產是否存在并發癥：包括子宮瘢痕破裂、宮頸裂傷，產后出血；胎盤胎膜的殘留率及手術者疼痛狀況。
療效判斷標準：1成功：用藥后72小時內娩出胎兒胎盤；2失敗：用藥后72小時內未娩出胎兒胎盤。
結果
引產效果：專人觀察分娩過程，產程進展順利，出血量少，胎盤胎膜殘留率低，無宮頸裂傷、子宮破裂、大出血，引產后出血時間7～12天。臨床試驗中，25例有效率96%，僅6例(24%)行清宮術。失敗1例，再次服米非司酮75mg和卡孕栓(1mg/每6小時)陰道給藥3次引產，給藥后24小時引產。
宮縮發動時間、產程時間及產后出血量：從利凡諾羊膜腔注射開始到宮縮出現的時間，出血量均較少。
宮縮發動時宮頸成熟情況：25例均成熟。
引產并發癥：無并發癥發生。
疼痛及胎盤胎膜殘留情況：1例因疼痛劇烈，宮縮過強，宮頸不擴張肌注杜冷丁；1例因宮縮強，靜推安定10mg。2例因胎兒、胎盤娩出后常規靜推催產素促宮縮；胎膜不完整，行清宮術。胎盤滯留的發生率為8%。胎盤滯留者給予催產素10U肌注，一般10分鐘后自然娩出；胎盤殘留者即刻清宮處理。
討論
利凡諾羊膜腔內注藥的主要優點是引產法安全簡單、效果良好，引產成功率達96.4%。利凡諾，即依沙吖啶，多用于外科創傷、皮膚黏膜的洗滌和濕敷。作用是通過引起子宮收縮，終止胎兒發育，胎盤組織變性壞死等機制以達到引產效果。但是，利凡諾中孕引產的宮縮不是自發宮縮，有時可能引起宮體部收縮過強。而中期妊娠宮頸管不成熟，宮頸擴張的潛伏期長，持續強烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，引起宮縮乏力，產程延長，宮頸裂傷，甚至子宮破裂，瘢痕子宮破裂的風險尤其是引產的難點，中期妊娠宮頸不成熟，致宮縮與宮頸擴張不同步，宮頸擴張的潛伏期延長。利凡諾引產的主要缺點是胎盤胎膜殘留率高，導致引產后清宮幾率相應增加，清宮術又可增加子宮下段瘢痕處破裂出血的危險。有剖宮產史者尤其第一胎有剖宮產史者宮頸較長，內口緊閉，子宮下段瘢痕處纖維結締組織形成，其組織彈性差更易出現上述情況。因此，在引產前的必要準備是做好宮頸擴張。
米非司酮是一種合成的抗孕激素和抗皮質激素類藥物。米非司酮與孕酮競爭結合其受體，使體內孕酮水平下降，蛻膜出血剝脫，內源性前列腺素釋放，干擾孕酮對妊娠的支持，還可作用于子宮內膜受體，引起蛻膜組織變性，發生內源性前列腺素的釋放；米非司酮能使宮頸的膠原纖維降解而發生溶解，使宮頸軟化、擴張，誘發并加強宮縮。同時，會使蛻膜組織及絨毛組織大片完整排出，減少胎盤胎膜殘留。采用口服米非司酮后，羊膜腔內注入利凡諾，使利凡諾在米非司酮作用于子宮頸和子宮肌的基礎上引發宮縮，使宮縮與宮頸軟化擴張相互協調，產程縮短，減少并發癥，是目前瘢痕子宮中期妊娠引產較理想的方法。
操作過程中的注意事項：1仔細詳盡地詢問病史，保證無剖宮產術后不良病史；2用藥前，要進行B超檢查，以檢查原切口愈合情況，保證切口愈合良好；3用藥后，要加強監護，宮縮過強時立即使用杜冷丁、硫酸鎂、舒喘靈等宮縮抑制藥物，以免宮縮過強導致子宮瘢痕破裂或軟產道裂傷；4利凡諾用于引產需注意劑量的掌控，注射用利凡諾制劑需在注射前現配，要用注射用水溶解，不能用等滲鹽水作溶劑，亦不能與含氯化物的溶液或堿性溶液配伍，以免析出沉淀；5心肝腎疾患者禁用。
綜上所述，依沙吖啶聯合米非司酮引產方法，提高了瘢痕子宮中期妊娠引產的安全性和有效性，推薦臨床醫學使用。
參考文獻
1李春玲.米非司酮配伍利凡諾用于中孕引產臨床觀察［J］.中華實用醫藥雜志，2005，5(1):38.
2王晨虹.米非司酮在引產中的應用［J］.中國實用婦科與產科雜志，2002，18(5):267.
3馬美芬.米非司酮配伍依沙吖啶用于子宮中期瘢痕妊娠引產的臨床觀察［J］.浙江臨床醫學，2006，7(8):711.
4黃露.米非司酮用于足月妊娠引產的療效觀察［J］.中華現代中西醫雜志，2004，2(8):25.
