腹腔鏡腎臟手術后并發癥及其防治體會

關鍵詞腹腔鏡腎臟手術并發癥

腹腔鏡手術具有切口小、手術效果好、術后痛苦少、恢復快、住院時間短等優點。對于腎臟的良惡性疾病的治療，開放手術正逐漸被微創手術取代。但是微創不等于無并發癥，尤其是對一些復雜的手術來說，并發癥的手術不可避免。針對上述本文對腹腔鏡腎臟手術后并發癥進行分析，并提出相關防治措施，以減少臨床并發癥的發生。現報告如下。

血管損傷及其防治

血管損傷是腎臟腹腔鏡手術的嚴重并發癥，是指氣腹針或Trocar穿刺腹壁和實施手術時，由于使用器械不當或對組織辨認不清等因素，引起腹壁或腹腔內血管被刺破、撕裂、灼傷或誤切等所致的損傷。包括穿刺時的血管損傷和術中血管損傷。

氣腹針或Trocar穿刺時的血管損傷：氣腹針及Trocar穿刺時，可引起腹壁、腸系膜、腹膜后大血管的損傷。經驗缺乏、器械太鈍、用力過猛、腹部筋膜過于發達以及腹部手術史等可增加穿刺損傷的風險。在刺針穿刺或第1個Trocar置入可能損傷腹壁下動靜脈，因為這些血管經過腹直肌的后面。在中線或腹直肌側方穿刺一定要謹慎，透視法能夠顯示這些血管，進而避免損傷。如果發生血管破裂，應進行“8”字縫合，在直視下退出Trocar時，有活動出血存在情況下，可用Foley尿管通過穿刺點牽拉或簡單的“8”字縫合便可止血。

術中血管損傷：腎臟手術中，腎蒂血管損傷常見于不正確的分離技術、血管吻合器故障以及血管夾脫落等，另外局部解剖結構變異導致組織辨認不清也可造成嚴重的血管損傷。由于腹腔鏡視野及器械的限制，鏡下止血較為困難，因此，術前應做好充分的應急準備。腹腔鏡手術一旦出現血管損傷，處理應及時果斷，發現后立即增加后腹膜氣腹壓力至2.0～2.7kpa，減少出血，并用器械壓迫破裂血管，同時用吸引器吸除血凝塊，幫助識別損傷的部位。對于小的血管損傷，可應用超聲刀鉗夾止血，或用明膠海綿填塞止血；對較大的血管損傷，可考慮用鈦夾夾閉血管，對于嚴重的出血需要中轉到開放性手術，以免延誤搶救。因此在分離組織時要熟悉血管解剖，注意血管屬支走向。

臟器損傷及其防治

腹腔鏡腎臟手術引起的器官損傷可涉及所有腹內臟器和腹膜后腔器官，多為腸道及泌尿道，由于其經常并發出血等情況，所以臟器損傷被認為是泌尿外科腹腔鏡手術中最為嚴重的并發癥之一。腹腔鏡腎臟手術中內臟損傷常見的原因包括：盲目穿刺造成的損傷、術中使用器械不當、使用激光刀分離組織時激光束損傷內臟、熱電效應引起的損傷等。

腸道損傷及其防治：乙狀結腸或位置較低的盲腸更易收到側面輔助套管的損傷，同時牽引器也可造成腸道的破壞。據統計約70%的腸道并發癥在術中不易發現，其發生皆因使用單極電凝及穿刺誤傷引起，所以任何腹腔鏡手術結束前都應對手術區及周圍臟器做細致檢查，以便及時發現臟器損傷。若手術中發現內臟表面有挫傷及淡藍色或不擴大的小血腫，可考慮保守觀察，但如果發現胃腸道內容物或腸道表面逐漸擴大的小血腫，則需先暴露創面，再根據損傷情況、部位、與周圍臟器關系等決定在腹腔鏡下修補或立即開腹修補。

泌尿系統損傷及其防治：腹腔鏡腎臟手術引起泌尿系統損傷主要為輸尿管損傷，癥狀包括發熱、腹膜炎等，常在手術后1周以內出現，也有術后2～3周以后出現癥狀，治療原則根據損傷的部位及范圍可采取輸尿管-膀胱再植術。

切口疝及其防治

切口疝在任何≥1.0cm的腹壁戳口切口均可發生，尤以臍部和下腹部戳口更易發生，其臨床表現一般早期以部分小腸梗阻為主要表現，隨著時間的延長，發展至完全性腸梗阻的診斷應盡早手術。如果沒有腸壁壞死，可將腸管納入腹腔；如有腸管壞死需剖腹切除壞死腸段，行腸端端吻合術。

為防止術后切口疝，臍部穿刺時應采取Z字法進入腹腔，Trocar垂直進入皮膚，然后朝向盆腔方向斜型進入筋膜及肌肉，再垂直穿透腹腔，這樣Trocar撤出時腹壁缺損閉合，可減少切口疝的發生；另外，在直視下退出Trocar是預防切口疝的重要方法，嚴密縫合10mm以上Trocar穿刺的筋膜層，能有效防治術后切口疝的發生。

腹壁種植及其防治

隨著腹腔鏡手術范圍的擴大，手術數量的增加，腹腔鏡手術后腹壁戳孔道腫瘤種植的報道也在增多，其原因有術前未診斷出的惡性病變或或惡性腫瘤的腹腔鏡下輔助的根治術，有時即使采用了腹腔鏡標本袋也難免發生腫瘤種植，因為脫落的腫瘤細胞能在腹腔內種植。有穿刺而導致的“裸露的間皮下層”受損，有利于腫瘤細胞的種植，同時腹腔鏡手術受腹內壓力的影響，脫落的腫瘤細胞可被氣腹沖入戳孔道內。

因此，對腹壁戳孔道腫瘤復發應做徹底的切除，切除范圍應包括所有的戳孔道，并不局限于單純腫瘤種植的戳孔。應嚴格遵循開放手術的“無瘤原則”技術，如考慮發生種植轉移時，可用5-FU局部沖洗等方法預防。

尿瘺及其防治

在腎部分切除、腎盂成形、輸尿管切開取石等腹腔鏡手術后，可出現尿瘺，通過逆行放置雙“J”管或同時給予經皮穿刺引起多可治愈。

因此，泌尿外科醫生不但要了解腹腔鏡手術操作中盆腹腔器官的直接損傷，而且癥的腹腔鏡手術操作中間接引起的一系列如麻醉、切口疝等并發癥發生的相關因素，掌握其臨床表現以及防治措施，這樣才可有效減少腹腔鏡腎臟手術的并發癥的發生。

參考文獻

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