拇指尺背側動脈逆行島狀皮瓣的臨床研究與應用

摘要目的：應用拇指尺背側動脈為蒂的逆行島狀皮瓣修復拇指、食指遠端軟組織缺損。方法：根據拇指尺背側動脈的解剖特點，以此動脈為蒂在拇指尺背側掌指關節處設計皮瓣逆行翻轉后修復拇指、食指遠端軟組織缺損23例，其中拇指19例，食指4例。結果：術后23例均得到1～3個月隨訪，皮瓣全部成活。修復后的指端外觀良好，質地耐磨，無明顯不適。供區無明顯并發癥。結論：該皮瓣血管解剖恒定，成活率高，切取后不損傷手指主要血管神經，修復的手指外觀滿意，操作簡單，在基層醫院容易開展。此皮瓣修復拇指遠端軟組織缺損是最佳適應證，亦可用于食指及其他手指的遠端軟組織缺損。

關鍵詞皮瓣尺背側動脈指端缺損修復

隨著械化程度增高，手指遠端軟組織缺損在骨科臨床上越來越多見。2002年10月～2011年10月應用此技術治療拇指、食指遠端缺損患者23例，取得了良好效果，現報告如下。

資料與方法

本組患者23例，男17例，女6例，年齡14～53歲，平36.5歲。致傷原因：刨床傷9例；電鋸傷5例；壓砸傷5例；鍘草機絞傷3例；刀砍傷1例。拇指傷19例，食指傷4例。受傷6～8小時內就診14例；8～12小時內就診5例；12小時后就診的4例。12小時內就診的均急診手術，12小時后就診的經創面清潔換藥，待創面新鮮后擇期手術，傷后至修復時間3～14天。除刨床傷9例外，所有病例均為指端缺損骨外露，刨床傷9例均為指腹皮膚軟組織缺損或指尖部軟組織斜行缺損。

手術方法：采用臂叢麻醉，不驅血上止血帶，常規消毒術區皮膚并鋪無菌巾單。創面再次清創，修剪創緣以便設計皮瓣大小及有利皮瓣縫合。設計皮瓣：以拇指指間關節背側中點尺側旁開1cm與掌指關節背側中點尺側旁開14cm的連線，為血管蒂走行線，于第一掌指關節尺側皮膚區設計所需皮瓣的大小及形態，所設計的皮瓣一般應較實際創面大1～15cm。皮瓣蒂旋轉點設計不能超過兩個動脈弓，一個動脈弓距甲根07cm，另一個動脈弓距甲根23cm。在所設計的皮瓣遠端與旋轉點之間的血管蒂走形線上設計蒂部皮膚切口。切取皮瓣：先延所設計的皮瓣邊緣切開皮膚皮下，由近及遠在腱膜淺層深筋膜下銳性分離，輕柔掀起皮瓣，邊游離邊將深筋膜與對應皮膚間斷縫合，防止深筋膜從皮膚分離。延所設計皮瓣蒂部切開全層皮膚，在脂肪層向兩側各游離05cm，在腱膜淺層連同皮下深筋膜組織作為血管蒂一并切取，蒂部寬約10cm。血管蒂遠端的游離不能超過所設計的旋轉點，最好是較設計的旋轉點更近02cm，以免損傷血管弓，影響皮瓣血供。如果用于食指殘端創面的修復，皮瓣蒂部要連皮膚一并切取，蒂部不一定要切取太長，以能旋轉后皮瓣和屈曲的食指創面縫合為度。轉位縫合：皮瓣及蒂部切取完成后，松止血帶，觀察皮瓣邊緣滲血情況，確認血供良好后切開旋轉點至創面之間的皮膚，在皮下向兩側銳性剝離，形成寬松皮瓣蒂通道，經開放切口將皮瓣轉移至受區，皮瓣與創緣行間斷縫合，皮瓣下置放細小橡皮引流條。為防止血管蒂部產生張力，導致血管危象，也可不給予通道處皮膚縫合任其自愈。用于修復食指，皮瓣轉位縫合后，屈曲的食指用無菌膠帶或鋁板與拇指固定，以免蒂部牽拉導致血管危象。供區創面小者可Ⅰ期縫合，有張力可行游離植皮，原則是愈合后以不影響拇外展功能。

術后處理：術后常規保暖，抗感染，抗痙攣，抗血栓治療5～7天。引流條術后24～36小時拔除。用于除拇指以外的手指修復，3～4周斷蒂。結果

術后10～14天拆線，所有切口愈合良好，皮瓣成活，部分皮瓣出現腫脹、水泡、皮膚紫紅，經蒂部拆線，應用脫水藥物治療后水腫消退，皮瓣成活。修復食指殘端的4例4周斷蒂后均成活良好。術后23例均得到臨床或電話隨訪，隨訪1～3個月，外形恢復滿意，質地耐磨，無明顯不適。

討論

應用解剖：李建兵等研究發現，拇指尺掌側固有動脈與橈掌側固有動脈在近節指骨頸平面發出分支，在距甲上皮近側約23cm處，吻合形成指掌弓，在距甲上皮近側約07cm處，兩側的動脈向背側發出吻合支，形成指背動脈弓。拇指的尺背側有軸型血管拇指尺背側動脈，自拇主要動脈在穿出第一背側骨間肌處發出，供應第一掌指關節尺側和拇指尺背側皮膚，在皮下組織內沿拇長伸肌腱向遠側走行，與指掌弓和指背動脈弓形成吻合。

優點：拇指指端缺損是其最佳適應證，亦可用于修復食指、中指遠端缺損；該皮用于臨床修復手指遠端缺損最大的優點是不再短縮患指長度；用于拇指遠端缺損的修復一次完成，不妨礙其他手指活動；該術式創傷小，手術時間短，供區可直接縫合，術后供區無大礙，患者樂于接受；術后外形好，質地耐磨，無明顯不適；帶蒂轉移不需吻合血管，操作相對容易，對手術器械要求簡單，經濟實用，易于在基層醫院開展。

注意事項：術前可以借用B超探測此動脈的存在和通暢程度，給術前檢測皮瓣蒂血供提供依據；術中不游離拇指尺背側動脈，將其包含在筋膜蒂內，可避免損傷。切取的蒂部包括皮下脂肪和腱膜淺層，因尺背側動脈在皮下組織內沿拇長伸肌腱向遠側走行，在脂肪層以下游離，會損傷蒂部血管；將拇指背側靜脈盡可能多的包含于皮瓣內，有利于靜脈回流。隧道應足夠寬大，以免蒂部受壓。如果用于食指殘端創面的修復，皮瓣蒂部要連皮膚一并切取，以使蒂部血管能受到皮膚的保護，并且屈曲的食指要與拇指固定可靠，以免蒂部受到牽拉，術后嚴密觀察，出現血管危象，及時處理。

參考文獻

1李建兵，宋建良，何葆華，等.拇指尺背側皮瓣的解剖和臨床應用.中華顯微外科雜志，2001，24(4):288-290.

2胡鴻泰.拇指尺背側動脈為蒂的逆行皮瓣.中華手外科雜志，2002，18(4):228-229.

3李恒巖，張羽森，等.拇指尺背側動脈的超聲探測.中華手外科雜志，2005，21(3):134-1351.