小兒麻醉的呼吸管理體會(huì)

目前隨著小兒麻醉設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，小兒麻醉的安全系數(shù)大大提高。在小兒圍麻醉期的麻醉并發(fā)癥中，原發(fā)于呼吸道并發(fā)癥占主導(dǎo)。小兒(合并有心血管疾病者除外)的循環(huán)系統(tǒng)功能代償力強(qiáng)，血管彈性良好。而呼吸系統(tǒng)功能脆弱，代償能力、儲(chǔ)備能力都差。呼吸道解剖、生理的特點(diǎn)也容易受外界因素的干擾。回顧諸多麻醉出現(xiàn)險(xiǎn)情報(bào)道，許多麻醉并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)出問(wèn)題在前，循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生問(wèn)題在后。

小兒胸廓呈圓桶形，吸氣容量、肺活量及功能殘氣量少，氣管支氣管黏膜柔嫩，管腔小易充血水腫，纖毛運(yùn)動(dòng)差，黏液腺分泌少，肺彈力組織發(fā)育差，整個(gè)肺部含血量多含氣量少，因此，極易造成呼吸道阻塞引起肺不張、肺瘀血，最終缺氧，現(xiàn)就近幾年來(lái)317例小兒麻醉在呼吸管方面的體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

資料與方法

本組患兒317例，男187例，女130例，年齡新生兒～12歲，體重2.5～50kg，除本次需手術(shù)治療的疾病外，無(wú)其他并發(fā)癥。手術(shù)種類包括先天性尿管下裂成型術(shù)32例，先天性食管閉鎖成型術(shù)3例，先天性膽道閉鎖12例，特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯形術(shù)12例，腹股溝斜疝行疝囊高位結(jié)扎術(shù)79例，隱匿性睪丸行睪丸下降固定術(shù)35例，顱腦外傷行開(kāi)顱血腫清除術(shù)23例，上下肢骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定76例、行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定45例，燒傷伴頸胸粘連行瘢痕切除自體植皮5例，先天性髖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位粗隆下移內(nèi)固定2例，腸梗阻手術(shù)1例。

麻醉方法及監(jiān)測(cè)：手術(shù)前30分鐘肌注安定、阿托品，接患者前再次聽(tīng)診雙肺，平車(chē)推入手術(shù)室，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)Bp、ECG、SPO2，麻醉選擇根據(jù)手術(shù)大小、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、病情、年齡等綜合考慮，基礎(chǔ)麻醉為咪唑安定0.2mg/kg，氯胺酮2mg/kg靜脈緩慢注射，靜脈用藥有芬太尼、γ-羥丁酸鈉、異丙酚、吸入藥物有安氟醚、異氟醚、七氟醚等，實(shí)施的麻醉有靜脈+局麻45例，清醒硬膜外麻醉25例，基礎(chǔ)+硬膜外麻醉89例，硬膜外麻醉+氣管內(nèi)插管全麻54例，氣管內(nèi)插管全身麻醉77例，基礎(chǔ)麻醉+臂叢阻滯17例。

結(jié)果

317例患兒中，給基礎(chǔ)麻醉時(shí)出現(xiàn)缺氧青紫7例，插管時(shí)痰液阻塞導(dǎo)管致青紫2例，麻醉選擇不當(dāng)出現(xiàn)缺氧青紫2例。這11例患兒SPO2從100%開(kāi)始下降到青紫的時(shí)間很短約15秒。

處理：發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理，經(jīng)吸痰、加壓面罩輔助呼吸后SPO2均恢復(fù)至95%以上其中1例改行氣管插管全麻，術(shù)后均無(wú)后遺癥。

討論

肺的發(fā)育從胎兒開(kāi)始直到少年期，這期間麻醉手術(shù)面臨的是不同成熟度肺的生理擾亂。小兒對(duì)呼吸道感染的易感性高，其部分原因是呼吸道儲(chǔ)備有限，小兒氧耗量高，逐漸由出生時(shí)的7ml/(kg?分)減少至成人的3～4ml/(kg?分)。雖然小兒肺的彈性回縮力與年青人相似，但胸壁的向外彈力比氣青人低(壓力一容積曲線移位)，決定小氣道開(kāi)放的胸腔負(fù)壓的絕對(duì)值亦低于年青人，因此直立時(shí)肺內(nèi)壓呈梯度下降，潮氣呼吸時(shí)，氣道關(guān)閉的傾向增加。清醒狀態(tài)下，隔肌的活動(dòng)與肋間呼氣肌的張力可以維持肺容量。小兒2歲時(shí)肋骨骨架形狀發(fā)生改變，逐漸與成人相同，但嬰兒期肋骨骨架呈水平狀，限制了胸廓擴(kuò)張的潛力，而嬰兒期肋骨骨架對(duì)吸氣的作用卻逐漸增加，9個(gè)月時(shí)幾乎與成人平靜呼吸時(shí)相似。由于胸壁的不穩(wěn)定性和隔肌易于疲勞，嬰兒的“通氣泵”(肋骨骨架、隔肌、腹肌及輔助肌)效能較年長(zhǎng)兒低。

小兒氟烷麻醉中，肋骨骨架對(duì)通氣的作用受到抑制，在嬰兒，膈肌收縮引起高度變形的胸壁矛盾內(nèi)向運(yùn)動(dòng)，通氣的有效率降低，膈肌易于疲勞。所有這些因素不僅使嬰幼兒的易感性增高，而且麻醉時(shí)不良通氣效應(yīng)也增高。

目前隨著小兒麻醉設(shè)備、監(jiān)測(cè)儀器的快速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，小兒麻醉的安全系數(shù)大大提高。因此麻醉醫(yī)師應(yīng)具備高度的責(zé)任心，同時(shí)還要具備高質(zhì)量的監(jiān)測(cè)手段，聽(tīng)診器為一常用儀器，可判斷麻醉中的呼吸情況，是判斷氣管內(nèi)導(dǎo)管是否到位，判斷導(dǎo)管有無(wú)阻塞的不可缺少的工具，同時(shí)，SPO2和呼氣末CO2測(cè)定可更好地監(jiān)測(cè)呼吸質(zhì)量，但應(yīng)注意SPO2需有一段反應(yīng)時(shí)間，呼氣末CO2的監(jiān)測(cè)僅限于氣管內(nèi)插管的患者。缺氧可發(fā)生在麻醉的各個(gè)環(huán)節(jié)：¹給基礎(chǔ)麻醉時(shí)出現(xiàn)的缺氧主要發(fā)生在年齡偏小的患兒，除考慮藥物本身的作用外，還應(yīng)考慮給藥速度，而最主要的是患兒離開(kāi)父母到陌生環(huán)境的恐懼心理，哭鬧致口咽部分泌物增多，給藥后抑制吞咽反射，痰液刺激導(dǎo)致喉痙攣而缺氧，此時(shí)迅即將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，面罩加壓給氧即可逆轉(zhuǎn)。²本組病例中誘導(dǎo)時(shí)出現(xiàn)缺氧的是1例急性腸梗阻患兒，一般情況差，中度脫水，肺部并發(fā)感染，濕啰音明顯，清醒局麻藥噴喉，芬太尼、γ-羥丁酸鈉、司可林誘導(dǎo)后明視下順利插入氣管導(dǎo)管，但大量痰液涌出阻塞導(dǎo)管致缺氧，迅速吸引后好轉(zhuǎn)，故小兒麻醉應(yīng)備齊各種應(yīng)急設(shè)備，吸痰管尤為重要。³臥位手術(shù)患兒的麻醉應(yīng)慎重，1例12歲腦癱性雙跟腱攣縮患兒，清醒硬膜外麻醉下術(shù)者分兩組同時(shí)行雙側(cè)跟腱延長(zhǎng)，手術(shù)歷時(shí)15分鐘，縫合皮膚時(shí)患兒訴難以耐受此體位而不合作，遂給安定2.5mg，氯胺酮25mg靜滴，3分鐘后正貼敷料時(shí)突發(fā)喉痙攣缺氧，立即翻身面罩加壓給氧后很快好轉(zhuǎn)，此屬基礎(chǔ)麻醉過(guò)淺所致，如果選擇氣管內(nèi)插管全麻則可避免此險(xiǎn)情。⁴小兒氣管長(zhǎng)度短，術(shù)中體位變動(dòng)時(shí)較成人更容易使導(dǎo)管脫出或進(jìn)入一側(cè)主支氣管，致SPO2下降和呼氣末CO2分壓上升，因此術(shù)中特別是體位變動(dòng)后再次確認(rèn)導(dǎo)管位置很有必要。

參考文獻(xiàn)

1孟慶云，柳順鎖，主編.小兒麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:1-8.

2汪祖巾，等.小兒麻醉與呼吸.國(guó)外醫(yī)學(xué)?麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1994，15:13-15.