大骨瓣減壓治療腦挫傷的體會

摘要目的：探討重型顱腦損傷患者的手術(shù)方式。方法：通過對兩組重型顱腦損傷患者分別行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)和一般骨瓣減壓術(shù)，對比療效。結(jié)果：行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組療效明顯優(yōu)于一般骨瓣減壓術(shù)組。結(jié)論：對于重型顱腦損傷患者宜行標(biāo)準(zhǔn)大骨減壓術(shù)。

關(guān)鍵詞重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣治療

很多顱腦外傷患者傷后急診入院時，昏迷情況很重，或已有腦疝情況，術(shù)前CT顯示，只有較小的挫傷，或只有少量硬膜下血腫而沒有腦挫傷。于是在做手術(shù)時常常以清除挫傷腦組織或硬膜下血腫為主，同時配以一般的骨窗減壓。術(shù)后很多患者短期內(nèi)病情即再次加重，需2次手術(shù)，且療效較差。而取較標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓者，則可以明顯改變這一情況。通過回顧近年收治多例此類患者的治療情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者取一般骨窗減壓術(shù)55人，其中GCS 3～5分41人，GCS 6～8分14人，取較標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓43人，其中GCS 3～5分32人，GCS 6～8分11人，其中男67人，女31人，年齡19～50歲72人，51～70歲26人。車禍傷69人，高處跌落29人。本組患者均于傷后<4小時入院。術(shù)前全部昏迷，雙側(cè)瞳孔大小正常21人，一側(cè)瞳孔散大68人，雙側(cè)瞳孔均散大10人。

方法：本院在2001年以前，對于此類患者大多行血腫清除及一般骨瓣減壓術(shù)，而在2001年以后則改行血腫清除及標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。對比兩種術(shù)式下患者的治療過程及恢復(fù)情況。

結(jié)果

一般骨窗減壓患者55例，因首次術(shù)后又出現(xiàn)新的血腫及挫傷，致腦組織受壓較重而行2次手術(shù)38人?？傮w愈后良好15人，留有明顯功能障礙19人，植物生存狀態(tài)16人，死亡5人。標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓43例，因首次術(shù)后又出現(xiàn)新的血腫及挫傷而行2次手術(shù)13人，愈后良好32人，留有明顯功能障礙7人，死亡4人。由以上數(shù)據(jù)可看出，采用大骨瓣減壓術(shù)組，其2次手術(shù)的幾率明顯低于一般去骨瓣減壓術(shù)組，而其愈后良好者所占比例高于后者。愈后不良者所占比例亦明顯低于后者。

討論

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)(STC)是在上世紀(jì)由美國Becker教授等提出，用于治療急性幕上顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷、惡性顱內(nèi)高壓患者。其后江基堯教授將該術(shù)式介紹引入國內(nèi)。它能充分顯露額葉前部及顳葉底部，能清除95%的單側(cè)幕上血腫，并能有效減壓。所以該術(shù)式逐漸在國內(nèi)廣泛應(yīng)用，并得到大家的認(rèn)可。一篇chochrane系統(tǒng)評價(sahuquillo2006)中指出游離骨瓣必須足夠大以降低顱內(nèi)壓和降低大腦靜脈梗阻的風(fēng)險，后者的發(fā)生通常與骨瓣祛除后骨窗不夠大相關(guān)。

對于腦外傷患者，傷后很快即進(jìn)入深度昏迷或腦疝狀態(tài)者，大多預(yù)示腦挫傷會很重，而在剛?cè)朐簳r的CT片上，卻只有少量的硬膜下血腫合并有較小的腦挫傷，或者沒有腦挫傷，但中線則有明顯地移位，或腦室明顯受壓變小。而隨著時間的推移和病情的發(fā)展，腦挫傷則會逐步呈現(xiàn)出來。所以對于此類患者，在急診手術(shù)時，不能只就CT上所呈現(xiàn)出來的病變來確定手術(shù)方式，而要對以后病情的發(fā)展方向作充分的考慮和估計，要動態(tài)的分析病情。就我院治療此類患者的情況來看，2001年以前，由于對此類患者的病情發(fā)展過程了解不夠，沒有采用較大的骨窗來減壓，術(shù)后在新的挫傷和水腫出現(xiàn)后，大多很快病情加重，甚至再次形成腦疝，或者出現(xiàn)大面積梗死的情況。致使腦組織受壓時間增長，導(dǎo)致腦組織2次損傷，大多要做第2次手術(shù)，增加了對患者的創(chuàng)傷，亦影響了患者的愈后，致死和致殘率均較高。而采取標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，由于減壓窗較大，有較大的緩沖空間，即使有新的挫傷和血腫出現(xiàn)，也大多能夠耐受，不致于形成腦疝，大面積梗死的情況亦明顯減少，從而可明顯減輕腦組織受損的程度。減少患者2次手術(shù)的機(jī)率，改善患者的愈后，致死和致殘率均大幅度下降。

為提高手術(shù)的成功率，改善預(yù)后，就治療此類患者的體會，有以下幾點需要注意：¹手術(shù)時機(jī)的選擇很關(guān)鍵。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為去大骨瓣減壓術(shù)亦在早期。當(dāng)瞳孔出現(xiàn)改變時，多提示腦干將要或已經(jīng)發(fā)生不可逆的損害。在腦干發(fā)生不可逆損害前行減壓手術(shù)，可獲得最佳療效。所以對于此類患者，要果斷，術(shù)前要爭分奪秒。手術(shù)的前期，即開顱時不強(qiáng)調(diào)止血，而要大刀闊斧，盡快打開顱腔減壓。²對于此類患者，考慮到以后腦挫傷和腦水腫可能較重的情況，我們建議，手術(shù)時在清除CT片上所顯示出來的血腫及挫傷以后，可將額極及顳極腦組織一并切除，行內(nèi)減壓術(shù)。為患者術(shù)后顱腔提供更大的緩沖空間。³手術(shù)時骨窗近顱底方向開的一定要足夠低，以利于術(shù)后腦水腫上來時，腦干受壓情況盡可能的減輕。⁴患者術(shù)后，可將頭部用繃帶適當(dāng)壓力纏裹，同時頭部翻動要慢，以防顱內(nèi)壓力降得太低，或腦組織擺動，誘發(fā)新的出血，對以后可能出現(xiàn)的硬膜下積液亦可起到一定的預(yù)防作用。

本研究中一般骨窗減壓患者55例，因首次術(shù)后又出現(xiàn)新的血腫及挫傷，致腦組織受壓較重而行2次手術(shù)38人。總體預(yù)后良好15人，留有明顯功能障礙19人，植物生存狀態(tài)16人，死亡5人。標(biāo)準(zhǔn)大骨窗減壓43例，因首次術(shù)后又出現(xiàn)新的血腫及挫傷而行2次手術(shù)13人，預(yù)后良好32人，留有明顯功能障礙7人，死亡4人。結(jié)果說明，行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)組療效明顯優(yōu)于一般骨瓣減壓術(shù)組，預(yù)后不良者所占比例亦明顯低于后者。

參考文獻(xiàn)

1江基堯.介紹一種國外常用顱腦外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣技術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14:381.

2Sahuquillo J，Arikan F.DeeomPressive craniectomy for the treatment of refracrtory high intracranial Pressure in traumatic brain injury.Cochrane Database of Systematic Review.2006，Issue1.

3Ruf B，et al.Early decomPressive craniectomy and duraPlasty for refractory Intracranial hypertension in children:results of a Pilot study.Crit Care，2003，7(6):133-148.

4Guerra W K，et al.Surgical decompression for traumatic brain swelling:Indications and results.J Neurosury，1999，90(2):187-196.