高血壓危象45例臨床分析

高血壓危象是高血壓的一種危急重癥，定義為血壓急性升高至200/130mmHg，出現心腦腎的急性損害的一組癥候群。本病必須及時妥善地處理，否則可能造成心腎腦等重要臟器的損害。2002～2010年收治高血壓危象患者45例，分析高血壓危象患者的臨床、治療，探討對該病的診治處理方案及療效，以其提高臨床醫生對該病的認識和重視，提高臨床診治水平。

資料與方法

本組患者45例，男24例，女21例；發病年齡45～65歲，平均53±4歲；病程11.4±4.6年。

判斷標準：患者于短時間(數小時或數天)內血壓急劇上升，舒張壓＞130mmHg和(或)收縮壓＞220mmHg，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、煩躁不安、心悸、氣促、多汗、食物模糊等臨床表現者均視為高血壓危象患者。本組病例均符合此診斷標準。

病因和誘因本組病例中原發性高血壓39例，繼發性高血壓6例。所有患者的誘因如下：未規律服藥或擅自減藥、停藥11例；精神創傷、情緒急劇波動者12例；疲勞過度8例；感染5例；內分泌紊亂5例；酗酒1例；外傷2例；手術1例。

臨床表現：本組患者就診時舒張壓升高均達130mmHg或更高，就診時平均收縮壓225±21mmHg，平均舒張壓137±5mmHg。所有患者均急性起病，以劇烈頭痛、惡心、嘔吐起病21例，以突發意識障礙起病13例，以心悸、呼吸困難起病8例，以心絞痛起病2例，以偏癱、失語起病1例。本組患者同時伴有煩躁不安、肢體抽搐、多汗、疲乏、面色蒼白、頭暈、耳鳴、胸悶、氣促、食物模糊等臨床癥狀。患者起病約20分鐘～6天來就診。

病情評估所有入院患者均重點詢問既往高血壓病史及服藥情況，判斷血壓升高程度及既往血壓控制情況；詳細詢問發病前癥狀并行體格檢查；同時完善相關檢查如血尿常規、血氣分析、生化功能分析、心電圖檢查、胸片、頭顱CT掃描或頭顱MRI檢查等必要檢查項目。

治療：¹一般治療：所有診斷為高血壓危象的患者均予絕對臥床休息，半臥位或將床頭抬高30度，立即吸氧，鎮靜，避免躁動，保持呼吸道通暢；床旁監測心電、血壓、血氧變化情況；記24小時出入量。²靜脈降壓治療：高血壓危象患者立即與靜脈降壓，在數分鐘至1小時內將血壓降至25%左右。因硝普鈉能減輕心臟前、后負荷，不增加心率和心排出量，降壓起效快，作用強，持續時間短，療效可靠，故首選硝普鈉靜脈降壓。硝普鈉于輸液泵控制下靜滴，起始劑量10～25μg/分，最大劑量200μg/分。對于不能耐受硝普鈉，可選用烏拉地爾替代治療。大劑量硝酸甘油可同時擴張小靜脈和小動脈，使血壓下降。對合并心肌供血不足，冠心病和心臟功能不全者尤為適用。故對有冠心病、心絞痛發作的患者，選用硝酸甘油靜滴，起始劑量5～10μg/分，最大劑量100μg/分。對于需要長期靜脈給藥控制血壓者，于8～24小時后改用烏拉地爾01～0.4mg/分靜滴。³其他藥物治療：對于合并急性左心功能不全患者予強心利尿擴血管等治療；合并抽搐患者，與安定靜脈推注；對于顱內水腫明顯患者，予甘露醇脫水降顱壓治療；根據病情，如無腎動脈狹窄、心動過緩等禁忌證，均早期給予卡托普利、倍他樂克口服及速尿靜推。⁴原發病和并發癥的治療：當高血壓危象治療有效后，積極尋找引起高血壓危象的原發病和并發癥，如嗜鉻細胞瘤，感染等。

結果

本組患者經上述處理后，用藥后1小時內癥狀緩解38例(84.4%)，血壓下降降25%左右；用藥3小時內血壓逐漸下降至25%左右3例(6.7%)；因降壓無效或出現嚴重并發癥轉外院治療4例(8.9%)。

討論

高血壓危象在臨床上較常見，發病率約占高血壓患者的1%～5%，發病突然、易反復發作，如不及時救治，對患者心腦腎等重要臟器可嚴重受損，重者可危及生命。高血壓危象患者發病多有誘因，其發病機制如下：患者交感神經過度興奮，釋放大量的兒茶酚胺至血液系統，導致全身細小動脈痙攣，外周血管阻力增高，血壓急驟上升；腎素-血管緊張素-醛固酮系統被激活，大量的血管升壓素分泌，使得血壓進一步升高；鈉滯留或血容量負荷過重，引起動脈強烈收縮，血壓急劇升高，血管內皮受損、纖維蛋白樣壞死，進而引起心腦腎等重要臟器的損害。本組病例中，所有患者均有誘因，因用藥不當或停藥所致高血壓危象11例(24.4%)；情緒及精神因素所致12例(26.7%)；其余尚有感染、勞累、內分泌紊亂、外傷、手術等誘因。本組患者在降壓的同時，積極尋找誘因并盡量祛除誘因，對血壓平穩下降及預防復發是非常重要的。

高血壓危象屬于危急重癥，及時準確的處理非常重要，其治療原則為使血壓迅速而適度的降至安全水平。治療時應根據患者的不同情況，個體化治療，避免血壓下降過快、過猛而影響心腦腎等重要臟器的灌注，無需使血壓降至正常或理想水平。應綜合每一個高血壓危象患者的病因、病情、年齡、性別、原發病及并發癥等，合理選用藥物，注意藥物的不良反應：使用硝普鈉時應注意長期高劑量使用易致氰化物中毒，且可引起血壓驟降、心率過快等不良反應，此時應選用烏拉地爾等替代治療。積極穩妥降壓后，應同時治療患者的原發病和并發癥，防止高血壓危象反復發作。

高血壓危象如能及時準確的治療，預后較好：本組病例中，因降壓無效或出現嚴重并發癥轉外院治療4(8.9%)。高血壓危象患者多有原發性高血壓等基礎疾病，本組病例中，有原發性高血壓病39例(86.7%)，說明高血壓患者為高血壓危象的主要人群。我國人口基數大，中老年人比例逐年提高，人口老年化明顯，高血壓人群眾多，故做好高血壓人群的健康教育，告知患者堅持長期、規律、正確服用降壓藥物的重要性，幫助其遠離高血壓危象的誘因，定期監測血壓及心腦腎等重要臟器的功能，對于預防我國高血壓疾病人群高血壓危象的發生將有非常重要的意義。

參考文獻

1陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2009:255.

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