治療主動脈壁內血腫經驗及近遠期療效分析

摘要目的：總結主動脈壁內血腫患者治療經驗及近遠期療效。方法：收治主動脈壁內血腫患者17例，回顧總結臨床經驗，并總結17例患者近遠期療效。結果：17例患者治療2周后均順利出院，3個月、半年后復查回訪，16例患者存活，1例患者出院1個月后未遵醫囑，停用降壓藥物，于飲酒后猝死。結論：主動脈壁內血腫保守治療效果滿意，對于Stanford B型壁內血腫有內壁透壁性潰瘍患者可應用介入覆膜支架治療。

關鍵詞主動脈壁內血腫保守治療遠期療效

主動脈壁內血腫發病急驟，病情兇險，有發展成為典型主動脈夾層可能，其迅速地被臨床識別并明確診斷，及時并適當的藥物治療和合適的治療方案的選擇，對主動脈壁間血腫患者的存活率至關重要。2005～2011年收治主動脈壁內血腫患者17例，經積極治療后均順利出院，報告如下。

資料與方法

2005～2011年收治主動脈壁內血腫患者17例，男11例，女6例，年齡39～69歲，有16例患者有明確高血壓病史，且既往血壓200～165/115～95mmHg，均未正規進行降壓治療。所有患者入院主訴均為突發的胸痛、背部、腹部疼痛，疼痛時間較長。在門診首先以冠心病為診斷收治5例，后經心電圖，心肌酶檢查排除冠心病，行增強螺旋CT檢查，明確診斷轉入我科。主動脈壁內血腫臨床上普遍沿用Stanford分型方法，累及升主動脈為Stanford A型，局限于降主動脈或腹主動脈為Stanford B型。17例患者中有6例為Stanford A型，11例為Stanford B型。后經超聲心動圖檢查Stanford A型中有主動脈瓣關閉不全5例，均為輕度，左心室無明顯擴大，有3例患者合并有少量心包積液。入院后血壓210～155/105～95mmHg。

治療方法：患者經增強螺旋CT血管成像明確診斷后，立即給予β受體阻滯劑(美托洛爾)口服，并應用硝普鈉靜脈泵入控制血壓，同時口服硝苯地平緩釋片、纈沙坦、呋塞米等藥物，控制血壓在130～115/90～75mmHg。心率50～80次/分。并應用嗎啡或鹽酸派替丁給予鎮痛治療，口服艾司唑侖片鎮靜，減少患者躁動。在和患者家屬良好溝通后，向患者告知病情，爭取患者和家屬配合，使患者制動，流質飲食，給與胃腸動力藥物改善飲食，服用二甲硅油通便，防止腹脹。在血壓穩定，尿量充足后，漸減少硝普鈉用量并盡早停用硝普鈉，完全應用口服藥物控制血壓。17例壁內血腫患者有16例給予保守治療，1例stanford B型患者增強螺旋CT血管成像中見胸主動脈段血管內壁有多處較深的穿透性潰瘍，在穩定血壓后行主動脈腔內覆膜支架置入術。

結果

17例患者全部治愈出院，16例保守治療患者于發病2周后出院，1例行主動脈腔內支架植入術后患者于術后1周出院，出院時反復告知院外靜養，按時用藥，并指導患者和家屬學習血壓的檢測和控制，定期復查。遠期隨訪17患者，出院3個月、半年后復查增強CT，9例血腫完全吸收，5例有明顯吸收，2例有胸主動脈瘤形成，1例患者出院1月后未遵醫囑，停用降壓藥物，于飲酒后猝死，考慮為血管破裂。其中5例伴主動脈瓣關閉不全者主動脈病情無明顯加重，左室內徑無明顯擴張。

討論

主動脈壁內血腫是主動脈壁內出血或主動脈壁內局限血腫形成，是一種特殊類型的主動脈夾層。主動脈壁內血腫的發病機制非常復雜，目前認為有以下幾種可能：主動脈中膜滋養血管破裂，即表現為單純性主動脈壁內血腫；動脈粥樣硬化穿透性潰瘍破入內彈力層在中膜內形成主動脈壁內血腫；醫源性或創傷性，高血壓、主動脈粥樣硬化及高齡是最主要的易感因素。

主動脈壁內血腫臨床表現和主動脈夾層、急性心肌梗死類似，依據臨床表現難以鑒別。確診有賴于影像學檢查，該類患者多急診入院，至急診科或心內科，易和冠心病混淆，有5例患者以冠心病收治入院，經心電圖、B超、心肌酶檢查排除冠心病，后查增強CT明確診斷。增強CT如提示存在主動脈壁新月形或環形增厚＞15mm，無主動脈夾層相應的內膜片，無真假雙腔造影劑顯影的直接征象，或同時合并有內膜動脈硬化斑塊內移、主動脈壁潰瘍形成等間接征象即可診斷。CT成像速度快，成像清晰，診斷明確，且急診檢查方便快捷，是本病的最佳檢查手段及“金標準”。

Song等認為無倫壁內血腫累及的部位在哪，藥物治療都有很高的再吸收率，在決定最佳的治療方案和手術干預時需要更多的研究，尤其是近端壁內血腫的患者。本組17例患者中，16例保守治療，1例經介入覆膜支架置入治療，治療效果滿意。首先在應用硝普鈉擴血管之前就應用足量β受體阻滯劑，減慢心率，減緩主動脈內血液流速，減輕對血管的剪切力，減少血管破裂可。并及早調整口服藥物，盡早停用硝普鈉，改善患者近期生活質量，使患者能夠有良好的精神及體力配合治療。對于有透壁潰瘍形成可積極采取介入治療或外科手術治療。如有急性主動脈瓣中重度關閉不全，至心功能受損，或大量心包積液形成壓迫心臟者可以考慮外科手術。

本組患者遠期隨訪2年，效果良好，16例存活，1例死亡，有2例有胸主動脈瘤形成。考慮到病人群體的經濟能力，周邊醫療機構外科手術水平。對于主動脈壁間血腫，嚴格保守治療，密切檢測患者病情演變，是合理的處理方法。但出院后患者對院外醫囑依從性明顯決定著遠期存活率。

參考文獻

1Hayter RG，Rhea JT，Small A，et al.Suspected aortic dissection and other aortic disorders:multi-detector row CT in 373 cases in the emergency setting.Radiology，2006，238:841-852.

2Evangelista A，Mukherjee D，Mehta RH，et al.Acute intramural hematoma of the aorta:a mystery in evolution.Circulation，2005，111:1063-1070.