維持性血液透析患者并發腦梗死的預防及處理

摘要目的：總結分析維持性血液透析患者并發腦梗死對患者的影響及對其進行預防處理的臨床經驗。方法：收治維持性血液透析患者178例，回顧分析資料并進行統計。結果：并發腦梗死21例(發生率11.7%)，死亡5例(死亡率23.8%)。結論：及時發現與治療維持性血液透析患者并發腦梗死是降低患者死亡的最有效措施。

關鍵詞血液透析腦梗死防治

在尿毒癥維持性血液透析患者中，腦梗死是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者常見的并發癥之一，其發病率、致殘率、病死率均高。如不及時處理，會嚴重危及患者的生命安全。2009～2012年收治維持性血液透析并發腦梗死患者21例，對資料并進行統計，研究分析對其防治的醫療措施，現報告如下。

資料與方法

2009～2012年收治維持性血液透析患者178例，并發腦出血有21例，發生率11.7%；男18例，女3例；年齡59～81歲，平均55±13歲。慢性腎炎11例，糖尿病腎病2例，多囊腎3例，梗阻性腎病8例。所有患者均每周透析3次，每次4小時；透析時間36～134個月，平均58±14個月。

預防措施：¹嚴密觀察患者病情變化在為患者透析過程中必須嚴密觀察患者生命指征(呼吸、血壓、脈搏、瞳孔、脈氧)，注意神志改變，肢體、語言功能的缺失，有無頭暈、嘔吐癥狀。若患者頭痛加重，臨床上要排除腦出血。透析過程中密切觀察靜脈壓力，若靜脈壓力升高，靜脈濾網有纖維素析出或顏色變深，考慮靜脈系統或透析器有凝血，此時須加快沖洗液量或速度。²每次透析前、透析中每小時、透析后分別測量血壓，對于有高血糖、高血脂、高血壓患者均給予長期的藥物治療，并及時調整藥物劑量。積極控制、治療原發病。³透析過程中應定時用生理鹽水200ml快速沖洗1次，每隔15～30分鐘用生理鹽水100～200ml沖洗透析器1次，并隨著沖洗生理鹽水的增加，調整脫水量，以維持血容量平衡。⁴設定合適的干體重，嚴格控制飲水量。根據患者的干體重設定超濾量。禁止大劑量超濾脫水(指每次血液透析脫水量＞5%干體重)。對于不能嚴格控制飲水量應增加血液透析頻率或改腹膜透析。^{5飲食指導：對于高血糖、高血脂癥患者應與飲食指導，改變不良飲食習慣和生活方式，配合相應的藥物治療。降低血糖血脂。⑥加強健康教育，戒煙禁酒。⑦保證血液透析質量，提高尿毒性物質的清除率。選擇生物相容性好的透析膜。透析液現用現配防治污染，嚴格無菌操作，防治醫源性污染，積極抗炎治療，從而保護內皮細胞功能，改善患者微炎癥狀態。}

治療措施：¹患者一旦發生腦梗死，馬上停普通透析，改用血液濾過透析或腹膜透析。減少超濾量。以達到補充體內必要的物質、清除毒素，超濾體內過多的水分，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂的目的。必須建立有效的靜脈通路，給予靜滴血管活性藥物，有顱內高壓，用20%甘露醇或速尿。²保持呼吸道通暢，中流量吸氧。³常規抗感染治療。⁴肝素用量個體化。

結果

并發腦梗死患者21例，死亡5例，死亡率23.8%，偏癱11例，失語5例，致殘率76.1%。

討論

慢性腎功能衰竭是指各種原因造成的慢性進行性的腎實質損害，致使腎臟不能維持其基本功能，諸如排泄代謝廢物、調節水鹽和酸堿平衡、分泌和調節各種激素代謝等，從而呈現氮質血癥、代謝紊亂和各系統受累等一系列臨床癥狀的綜合征。由于慢性腎功能衰竭一般呈不可逆性緩慢進展，所以不少尿毒癥患者通過透析來延續自己的生命。由于老年患者血管硬化，脆性增加，基礎疾病嚴重，加上每次透析需時大量脫水，使血液黏稠，極易發生腦梗死。尿毒癥患者一旦發生腦梗死，死亡率及致殘率是非常高，對患者的生命造成了極大的危害。由于尿毒癥本身就是一種比較難治的疾病，而腦梗死的出現無疑進一步加大了治療難度。本組患者21例，其腦梗死一經確診，除了迅速采取相應的搶救措施時，全部采取血液濾過透析替換原來的透析方法，其中有16例患者搶救成功。但存在不同程度的傷殘。筆者認為對于維持性血液透析患者透析治療時，特別是存在腦梗死相關危險因素的患者，如：高血脂、高血糖、吸煙、飲酒，高同型半胱氨酸血癥、鈣磷代謝紊亂、高齡、男性等。針對以上危險因素尿毒癥維持性血液透析患者應加強宣傳教育并采取積極有效的預防措施。透析中一定要嚴密觀察病情，當并發腦梗死后，改用血液濾過透析或腹膜透析。減少超濾量。以達到補充體內必要的物質、清除毒素，超濾體內過多的水分。配合神經內科積極治療，可預防或減輕血液透析患者腦梗死。

參考文獻

1陳灝珠.實用內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:1521.