小骨窗手術治療高血壓腦出血

摘要目的：報告應用小骨窗手術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法：小骨窗手術治療高血壓腦出血患者36例，進行回顧性分析，并總結相關經驗。結果：按GOS評定治療結果，死亡3例((8.3%))，植物生存３例((8.3%))，重殘4例(1(1.1%))，中度殘疾12例(3(3.3%))，恢復良好14例((38.9%))。結論：小骨窗手術治療的高血壓腦出血療效顯著，病死率及重殘率低，是一種比較有效的治療方法。

關鍵詞高血壓腦出血小骨窗手術治療

高血壓腦出血是一類嚴重危害人類健康的常見病，病死率高，預后差，治療效果不良。高血壓腦出血治療的目的是挽救患者生命，減少殘疾，提高生存質量。小骨窗治療高血壓腦出血手術創傷小，時間短，有效清除血腫，減少腦組織受壓損害而得到很多臨床醫師的肯定。2008年8月～2011年8月微創手術治療高血壓腦出血患者36例，取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

本組患者36例，男25例，女11例；年齡40～68歲，平均58歲；發病至手術時間2～6小時5例，7～12小時20例，12～24小時7例，＞24小時4例。

臨床表現：GCS評分3～5分3例，6～9分18例，1O～12分10例，13～15分5例。頭顱CT示出血部位及出血量：出血位于皮層下4例，殼核12例，丘腦-基底節20例，其中10例破入腦室。根據多田氏公式計算出血量30～50ml16例，＞50ml20例。

手術方法：根據CT定位，采用翼點入路切口或縱切口，切開頭皮至顱骨，鉆孔開骨窗，骨窗大小約3cm×3cm大小。弧形或放射狀切開硬膜并懸吊，用腦穿針穿刺后切開皮質或經側裂達血腫腔，緩慢吸除血腫，找到出血的血管雙極電凝燒灼，用生理鹽水沖洗血腫腔，觀察沖洗液顏色及腦組織塌陷情況。對合并有腦室積血者行腦室穿刺引流。根據術中情況決定是否放置血腫腔或硬膜下或硬膜外引流。

結果

術后1～2天復查頭顱CT，本組血腫清除率均＞80%。以患者出院時情況，按GOS評定治療結果：死亡3例((8.3%))，植物生存3例((8.3%))，重殘4例(1(1.1%))，中度殘疾12例(3(3.3%))，恢復良好14例((38.9%))。

討論

高血壓腦出血發病急、病情重、病死率高(40%～50%)，病殘率也高(占生存的50%～85%)，致殘和死亡原因主要為急性血腫的顱內占位及出血本身對腦及血管損害引起的一系列病理變化。外科手術能夠迅速清除血腫，降低顱內壓，減輕周圍腦組織的壓迫，有效防止了再損傷，同時能夠在直視下止血，從而降低了死亡率，提高了遠期生存質量。有文獻報道，外科治療組死亡率較內科組為低。外科小骨窗開顱血腫清除與傳統的大骨瓣開顱相比，小骨窗開顱創傷小，能保證有效清除血腫，直視下止血可靠，手術時間短，恢復快，縮短住院時間，降低住院費用。如分離側裂經島葉清除血腫，還能減少對腦組織過度牽拉損傷，減輕腦水腫和繼發性神經功能損害。手術時機目前認為超早期手術，即在發病后6～8小時內手術效果相對較佳，以免造成顱內不可逆的損害。術中要點：¹選擇比較方便操作的部位進入血腫腔，可選經額經顳或經側裂。²如果條件允許，盡量于顯微鏡下操作。³術中減少不必要的過度牽拉腦組織，保護血腫周圍細小的動靜脈小血管及回流靜脈，以利于術后恢復。⁴一般以清除血腫的80%左右為宜，不要強行清除血腫腔周壁及底部的血凝塊，避免加重腦組織的損害。術后處理：¹保持良好的氣道和呼吸管理，危重患者可術后帶管回ICU，或盡早氣管切開及呼吸機輔助呼吸。²嚴格控制血壓，為防止術后再出血。³早期進行腦血管痙攣的治療。⁴糾正水、電解質平衡紊亂。⁵預防和早期處理消化道、肺部、泌尿系、心臟等并發癥。⑥術后營養支持，如消化道無出血應盡早鼻飼，恢復消化道生理功能。

綜上所述，在把握手術適應證的同時早期手術，以減少腦組織的進一步損害。小骨窗手術治療高血壓腦出血臨床療效確切，死亡率及重殘率較低，值得廣泛采用。

參考文獻

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3Yanaka K，Meguro K，Fujita K，et al.Immediate surgery reduces mortality in de ply compose patients with spontaneous embellar hemorrhage.Neurol Med Chir，2000，40(6):295-299.