婦產科手術導致泌尿系統損傷33例分析

摘要目的：探討婦產科手術中引發泌尿系統損傷的因素及探討其防治措施。方法：對33例婦產科手術中發生泌尿系統損傷的案例進行分析，探討其發生的原因、部位、診斷、處理及預后。結果：膀胱損傷18例，輸尿管損傷15例。膀胱損傷16例及輸尿管損傷8例于手術中診斷，術中手術修補；另2例膀胱損傷于術后7天診斷，手術修補；5例輸尿管損傷于術后4～15天診斷，后經置導尿管及2次松解線結治療；另2例輸尿管損傷于術后3個月后診斷，經手術修補，并置導尿管后愈合良好。結論：預防婦產科手術中發生泌尿系統損傷關鍵的是要提高醫生醫療水平，要求婦產醫生熟練掌握局部解剖、仔細分離，操作要嚴格規范。術中嚴密觀察，若發生泌尿系統損傷，應及時診斷和處理處理，減少患者痛苦。

關鍵詞婦產科手術輸尿管損傷膀胱損傷

女性生殖系統與泌尿系統位置相鄰，婦產科手術不當是泌尿系統損傷的醫源性原因之一。1992年1月-2011年11月實施的婦產科手術及由外院婦產科手術所致的泌尿系統損傷轉入我科的患者33例，現將其發生的原因、診斷及部位等情況匯報如下。

臨床資料

本組患者33例，年齡23～66歲，平均41.5歲。病因：行子宮全切除術20例(60.61%)，其中經腹全子宮切除術8例(24.24%)，廣泛性子宮切除術6例(18.18%)，陰式全子宮切除術4例(12.12%)，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術2例(6.06%)；剖宮產術10例(30.30%)；難產手術2例(6.06%)；卵巢黃體破裂修補術1例(3.03%)。膀胱損傷18例(54.55%)，輸尿管損傷15例(45.45%)。25例發生于經腹手術中，4例發生于陰道手術中，2例發生于陰道分娩中，2例發生于腹腔鏡術中。

手術方式及泌尿系統損傷部位，見表1。

損傷的原因、診斷及處理：膀胱損傷18例患者中開腹時損傷的10例，其中2次、3次剖宮產手術打開腹膜時誤傷膀胱5例，反折腹膜過程中分離膀胱時損傷3例，剖宮產手術時子宮下段縱裂而致膀胱損傷3例，腹腔鏡術中電輻射損傷膀胱1例，難產手術膀胱損傷1傷。術中發現并行膀胱修補術的膀胱損傷患者16例，術后留置導尿管7天，均治愈出院。2例于術后發現行膀胱修補術。由泌尿外科醫師進行手術，痊愈出院。15例輸尿管損傷患者中子宮全切除術中縫扎主韌帶時誤扎輸尿管4例，術中止血鉗夾尿管致輸尿管損傷4例，廣泛子宮切除術中在分離輸尿管時損傷2例，在縫扎骶韌帶時正確縫扎輸尿管致其損傷1例，輸尿管游離時間過長致輸尿管瘺者1例，難產術中子宮破裂損傷輸尿管1例，腹腔鏡術中電輻射損傷輸尿管1例，輸尿管走行改變被鉗夾切斷1例。術中發現輸尿管被扎者松解線結或發現切斷者性修補術8例；術后4～15天發現5例，行置尿管及二次松解或行吻合術5例，其中1例系惡性腫瘤患者行清掃術時右側輸尿管裸露，血供不良致壞死形成瘺，患者于術后15天腹部切口滲液，經檢查診為輸尿管損傷，并置輸尿管導管，效果不佳，行輸尿管膀胱瓣吻合術。2例3個月后被診斷，行修補術并留置輸尿管。治療效果較好，B超檢查均未發現腎積水，尿路通暢。

討論

婦產科手術不當是損傷輸尿管及膀胱的主要原因，其損傷率可達1%～3%；而對于根治性子宮切除術因誤傷造成泌尿系統損傷的幾率最高達13.49%。彭萍等報道的婦科手術中泌尿系統損傷發生率0.33%，其中輸尿管損傷發生率0.09%，膀胱損傷發生率0.24%。

引起泌尿系統損傷的主要原因：¹術前未排空膀胱或導尿管引流不暢致膀胱充盈、擴張、壁變薄在手術時易造成膀胱損傷。²由于膀胱移位或者因其與宮頸形成瘢痕性粘連，又或是包裹膀胱的腹膜反折向上移，或與壁層腹膜粘連，當切開腹膜時或下推膀胱時因定位正確而致膀胱損傷。另外某些癌性病變累及輸尿管使輸尿管位置改變或者造成解剖關系發生改變均易造成輸尿管損傷。³醫生因素：子宮全切術中推開膀胱不夠或與陰道壁分界不清，縫合陰道斷端或止血時穿透膀胱壁，均可出現膀胱陰道瘺；術中操作不當，手術操作不熟練，對解剖位置掌握不清，致手術損傷泌尿系統，本組2例陰式全子宮切除術膀胱損傷是該原因所導致；另外術中意外情況的發生如大出血，醫生慌亂，止血鉗夾輸尿管，造成輸尿管損傷。本組2例為此原因。⁴輸尿管游離時間過長，如宮頸癌手術其時間長，輸尿管長時間暴露，輸尿管鞘膜受到損失，血供減少，造成輸尿管的缺血壞死或手術剝離時損傷神經導致缺血而形成尿瘺。本組有1例在淋巴結清掃時損傷輸尿管，術后15天出院當天出現腹部切口大量滲液，再入院經檢查確診為輸尿管尿瘺。腹腔鏡下全子宮切除或廣泛性全子宮切除術，在處理子宮動脈時，動脈分支或局部伴行靜脈出血，反復電凝止血，或使用單極電凝設備，造成遲發性輸尿管瘺。⁵宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤子宮下段膨大其邊緣接近輸尿管位置，在手術易致輸尿管損傷。⑥因滯產、產道受阻、頭位難產改行子宮下段剖宮產術中易致下段兩端向下延裂損傷輸尿管、膀胱或縫合時誤傷輸尿管、膀胱。

泌尿系損傷的治療：術中發生并及時發現的輸尿管損傷或膀胱損傷者如誤扎、誤切、誤穿、誤傷立即進行處理是損傷修復的關鍵，因組織水腫或粘連尚未發生，此時手術修復恢復好，并發癥亦少。對術中未能發現但在72小時內發現的應立即處理，但對于超過3天發現的，因尿液外滲使局部組織水腫炎性反應等，一般認為不宜立即進行修復，待炎癥及水腫消退后，輸尿管及周圍組織恢復力較好時在行手術修復，一般認為可在術后3～6個月行修補吻合術。放置導尿管持續引流是必要措施，瘺孔較小持續尿液引流7～10天，并保持通暢，破裂可自愈，若膀胱瘺發現較晚，或瘺孔直徑較大<5mm，則應待炎癥消退，瘢痕形成后再手術修補。一般在術后2～3個月行修補術。

預防措施：泌尿系統損傷為婦科手術的重要并發癥，其中輸尿管損傷成為婦產科手術的重要并發癥之一。預防的重點在于提高婦產科醫生的的技能與識別能力。婦產科醫生必須充分掌握泌尿系統與生殖系統的解剖關系并了解可能會發生的解剖變異，提高術中警惕性；盆腔手術應常規留置導尿管，使膀胱處于空虛狀態。對于需要游離膀胱的子宮切除術，膀胱游離一定要充分，動作輕、細、柔。當術中復雜情況發生時如大出血及粘連廣泛等，醫生要膽大心細鎮靜，避免因慌亂而錯扎；有手術史，膀胱與腹膜可能粘連應仔細尋找膀胱與腹膜間隙；從盆腔側腹膜先將輸尿管游離對于性廣泛粘連術能較好預防損傷泌尿器官。

參考文獻

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