外周同步部分換血療法在新生兒溶血中的應用
2012-04-29 00:00:00常敏
中國社區醫師·醫學專業 2012年20期
摘要目的：探討一種簡便安全的新生兒溶血病換血治療方法。方法：采用肱動脈、頭皮靜脈為輸入、出通道，對35例新生兒溶血病患兒實施雙通道同步部分換血治療，監測換血前后血常規、血氣、血生化、凝血四項、肝腎功能、黃疸常規。結果：全部病例換血過程中，膽紅素迅速降低，貧血得以糾正。換血前后電解質、血糖、脈搏、呼吸頻率、體溫無明顯變化。結論：外周動靜脈同步部分換血療法治療新生兒溶血可滿足臨床換血治療的要求，并且方便安全。外周動靜脈同步部分換血療法療效好，操作簡單，不良反應少。
關鍵詞新生兒溶血換血外周動靜脈同步部分
新生兒Rh溶血，ABO溶血在臨床較常見，嚴重的溶血易導致嚴重的貧血、黃疸甚至心力衰竭、膽紅素腦病等，嚴重威脅新生兒生命及智能。換血(exchange transfusion)療法是患兒嚴重溶血時搶救生命的重要措施。通過換血可達到換出致敏紅細胞和血清中的免疫抗體，阻止繼續溶血；降低膽紅素，防止核黃疽發生；糾正溶血導致的貧血，防止缺氧及心功能不全。換血是治療溶血的有效療法。1974年Prodhom提出以來，換血療法在治療新生兒重癥溶血病得到了廣泛的應用，從臍靜脈插管到外周動靜脈同步換血療法，已使其不良反應大大減少。但國外大多數學者仍認為換血是一項高危險性的治療方法。2008年對35例Rh溶血，ABO溶血患兒進行了外周血管部分同步部分換血治療，使黃疸迅速消退、貧血即刻糾正，取得了很好的效果。通過介紹外周血管同步部分換血法，進一步說明外周血管同步部分換血法具有明顯的方便安全的優勢，適合在基層醫院普及。
資料與方法
2008～2012年收治新生兒溶血患兒35例，男16例，女19例，年齡2～5.8天。詳細詢問病史，體檢，作膽紅素，血常規，電解質，血糖等檢查，均符合新生兒Rh溶血，ABO溶血的診斷標準，且達到換血指征。
方法：1血液選擇：一般情況下，ABO溶血癥用AB型血漿，加O型紅細胞混合后的血。Rh溶血癥應有ABO同型(或O型)，Rh陰性的肝素化血。血源應為3天內的新鮮血。采用同型洗滌紅細胞，每1U洗滌紅細胞的總量140～150ml，該制品已祛除80%以上的白細胞和99%的血漿。保留了至少70%的紅細胞。在洗滌中同時祛除了鉀、氨、乳酸、抗凝劑和微小凝塊等。血小板亦隨血漿被祛除。大多數基層血站均可提供洗滌紅細胞，血源簡便易得。2換血過程：準備好搶救的物品和藥品，患兒空腹，置搶救臺上，頭皮靜脈穿刺，輸注洗滌紅細胞1U，速度維持100ml/小時另一動脈留置針連接三通管，三通管一端接經生理鹽水稀釋后的肝素液，以保證排血管道通暢。排血速度維100ml/小時，排血總量約100～120ml。整個操作過程約1～2小時。換血后禁食2～4小時。全程嚴格執行無菌操作，并觀察精神、心電圖、血氧飽和度、脈搏、呼吸頻率、體溫等。3對重癥患兒于次日和第3天可重復執行。同時行藍光光療、白蛋白、地塞米松、魯米那、丙種球蛋白等治療。并維持能量及水、電解質平衡。4治療中：血常規、有核紅細胞計數等每1～3天化驗1次，膽紅素1次/日，至黃疸退后停止。出生2個月內出院后每2周復查1次紅細胞和血紅蛋白。若血紅蛋白低于70g/L(7g/dl)，應小量輸血糾正貧血。康復期中早給足量鐵劑口服，或能使貧血時期縮短，程度減輕。
統計學處理：計算資料以(X±S)表示，用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，采用配對SPSS13.0檢驗，以P＜0.01為差異具有統計學意義。
結果
全部病例換血過程中，膽紅素迅速降低，貧血得以糾正。換血前后電解質、血糖脈搏、呼吸頻率、體溫無明顯變化。無膽紅素腦病發生。見表1。
討論
本病主要是母嬰間血型不合而產生同族血型免疫反應的遺傳性疾病。胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺少，此抗原侵入母體，產生免疫抗體，通過胎盤絨毛膜進入胎兒血循環與胎兒紅細胞凝集、使之破壞而出現溶血，引起貧血、水腫、肝脾腫大和生后短時間內出現進行性重度黃疸，甚至發生膽紅素腦病。
1974年Prodhom提出以來，換血療法在治療新生兒重癥溶血病得到了廣泛的應用，由于臍靜脈插管法操作復雜，不易掌握，且換出率低、易出現血栓、血壓下降、心鈉素增加及腸道缺血、壞死等，而且此療法受臍靜脈血管特點的制約，不良反應較多，對患兒的損傷較大，近年來，臨床多采用外周動靜脈同步等量換血療法，已使其不良反應大大減少。但國外大多數學者仍認為換血是一項高危險性的治療方法，換血治療可對機體內環境造成影響，引起機體血常規、電解質、血糖紊亂等表現，
外周動靜脈同步等量換血療法，換血量大，大部分換血總量按150～180ml/kg，換血速度220～250ml/小時。輸入血液中的保養液中含有的糖、枸櫞酸等可導致高血糖，低血鈣抽搐等，同時，換血是一種應激狀態，產生胰島素拮抗，引起低血糖。高血鉀，壞死性小腸結腸炎、代謝性酸中毒、血壓下降、低體溫、呼吸性酸中毒、血管栓塞等亦有發生。
不論對正常新生兒或高危新生兒而言，換血過程中整個機體循環均處于十分不穩定狀態。一次換血對小兒血循環是一次大應激，而胎齡越小，孕周越低患有并發癥的新生兒其體液平衡更脆弱，換血所致內環境失衡短時間無法自我調節，尤其是抽血、輸血伴隨腦血流量的變化，隨時會顱內出血導致不可逆的損傷甚至死亡。有研究表明足月新生兒換血后發生的不良反應是暫時的。而其他有高危因素的新生兒出現的不良反應則是持續的，不可逆的，甚至是危及生命的外周動靜脈同步等量換血療法，換血量大，操作時間長，增加醫護人員的工作難度，更重要的是延長患兒承擔風險的時間。
外周同步部分換血療法具有如下優勢：1操作時間短，減少患兒承擔風險的時間。2操作要求簡單：由護士完成動靜脈穿刺置管，完成常規輸血操作。3損傷小：外周換血只需靜脈留置針穿刺周圍小動靜脈，不會對臟器造成損傷。4輸入量少，避免內環境紊亂及應激反應。5血源簡便易得.外周同步部分換血療法能達到臨床治療療效，同時降低患兒風險，操作簡單可行，適合廣大基層醫院推廣使用。
參考文獻
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