期待治療對早發型重度子癇前期妊娠結局影響的臨床分析

摘要目的：探討重度早發型子癇前期患者的期待治療對終止妊娠時機及妊娠結局的影響。方法：以孕32周為界定值，收治重度子癇前期患者106例，分為A組46例(＜32周)，B組60例(≥32周)，對兩組治療后情況進行比較。結果：兩組分娩孕周及確診孕周相比差異有顯著性，兩組保守治療時間相比差異有顯著性，而且早發型重度子癇前期患者治療過程中并發癥多于晚發型，圍生兒情況差于晚發型。結論：早發型重度子癇前期并發癥多，病情重，選擇合適的病例進行期待治療，在保證母體安全的前提下，可有效改善圍產兒結局。

關鍵詞早發型重度子癇前期期待治療妊娠結局

早發型重度子癇前期是妊娠期特發并且嚴重威脅母兒健康的嚴重病癥，多伴胎兒生長受限，醫源性早產率高，積極終止妊娠可減少母體并發癥，使病情迅速好轉，但亦造成醫源性早產，增加圍生兒病死率。隨著早產兒監護治療水平的提高，近年來認為早發型重度子癇前期可通過期待治療適當延長孕周，降低新生兒并發癥，提高圍生兒存活率。本研究以孕32周為早發型重度子癇前期的界定值，2006年8月～2010年8月收治重度子癇前期患者106例，進行病例資料分析，探討期待治療對母兒妊娠結局的影響。

資料與方法

2006年8月～2010年8月收治重度子癇前期患者106例，以孕32周為界定值分為A組46例(＜32周)，B組60例(≥32周)，A組年齡18～43歲，平均28.4歲，初產婦31例，經產15例，單胎妊娠42例，多胎妊娠4例。B組年齡22～41歲，平均27.7歲，初產婦41例，經產婦19例，單胎妊娠55例，多胎妊娠5例。兩組均排除合并腎病綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎患者，在年齡、胎產次方面相比無差異性。

觀察指標：¹母體方面：血壓(1次/3小時)，記24小時出入量，限制液體入量，24小時尿蛋白定量(1次/2～3天)，尿蛋白定性試驗(1次/1～2天)，血常規、血凝六項、血生化每周1～2次，常規行心電圖、心臟彩超、腹部B超及眼底檢查。²胎兒方面：胎心音1次/3小時，胎監檢查1次/日，產科B超檢查每周1～2次。

治療方法：¹一般治療：每天左側臥位休息10小時以上，合理膳食飲食，補充鈣、鐵、鋅等微量元素制劑，注意熱量及營養攝入，如情緒焦慮可予地西泮鎮靜治療。²解痙、降壓治療：解痙首選硫酸鎂，在收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg時進行降壓治療，降壓首選口服硝苯地平片，控制血壓波動于140～155/90～105mmHg。如降壓效果不理想則配合靜滴酚妥拉明或硝酸甘油進行降壓治療。³合理擴容適當利尿：嚴重低蛋白血癥、血液濃縮明顯及重度貧血患者可選用人血白蛋白、血漿、全血在解痙的基礎上擴容。如全身性水腫、肺水腫、急性心力衰竭則應用利尿藥物適當利尿，減輕循環負荷，常用速尿。⁴改善微循環：低分子肝素鈣5000U皮下注射，1次/日。⁵適時終止妊娠：經積極治療并發癥而未取得顯著療效甚至病情有加重，或胎兒監護顯示胎盤功能減退、胎兒窘迫則需及時終止妊娠，終止妊娠前停用低分子肝素鈣，并用地塞米松促胎肺成熟治療。

結果

兩組治療情況比較：兩組的收縮壓和舒張壓相比無顯著性差異(P＞0.05)，兩組保守治療時間相比差異有顯著性(P＜0.05)，兩組確診孕周及分娩孕周相比差異有顯著性(P＜0.01)，兩組母親嚴重并發癥比較有顯著性(P＜0.01)(肺水腫、HELLP綜合征、胎盤早剝、子癇、腦血管意外等)。見表1。

兩組胎兒及新生兒情況比較：A組46例胎兒中宮內生長受限8例、死胎3例、新生兒死亡2例、新生兒體重1504±432g，B組60例胎兒中，宮內生長受限4例、死胎1例、新生兒死亡0例、新生兒體重2315±535g。兩組胎兒宮內生長情況及新生兒情況相比差異有顯著性(P＜0.05)。

討論

早發型重度子癇前期是威脅母嬰的嚴重病癥，引起母兒不良結局，該病基本病理改變是全身小動脈痙攣及血流動力學改變，這種病理改變發生越早，持續時間越長，孕婦嚴重并發癥風險及圍生兒病死率越高。雖然終止妊娠是有效的治療措施，但因離足月尚遠，胎兒未成熟，病死率高，李力研究表明，孕齡每增加1周，早發型重度子癇前期的新生兒病死率下降10%，延長孕齡達34周以上能大大提高圍生兒生存率，降低病死率。如何選擇最佳分娩時機一直是困擾產科醫生的難題，最大限度的降低圍產兒病死率和保證母體健康也是產科醫生的努力方向，近幾年，對于早發型子癇前期的臨床治療研究更為深入，期待治療的可行性和安全性得到進一步證實，采取有效的措施對早發型子癇前期進行及時處理，加強治療期間母胎監護，適時終止妊娠，達到母兒最好結局，以降低早發型重度子癇前期的并發癥和圍產兒死亡率，是當前臨床工作中面臨的一大挑戰及重要研究重點。醫學專家研究發現，早發型子癇前期經系統治療后，妊娠時間得到明顯延長，妊娠和分娩結局顯著改善，本次研究顯示子癇前期發生的時間越早，孕婦并發癥、合并癥的發生率、及嚴重程度也隨之增加，孕齡是影響死胎發生率、新生兒窒息率、病死率的主要因素。

早發型重度子癇前期的時間界定尚無統一標準，有學者認為起病在32周前，有學者認為起病在孕34孕周前，根據近期臨床研究顯示，以孕34周為界，圍生結局僅與終止孕周有關，而以孕32周為界定，圍生結局與發病孕周及終止孕周均相關，故提出，以孕32周為界定值更能反映早發型重度子癇前期發病時間與臨床結局的關系，本研究以孕32周為早發型子癇前期界定值進行分析，進一步明確其表現及對母嬰的影響。

期待治療方案：期待治療過程中母親嚴重并發癥的發生率將逐漸增加，惡化的宮內環境嚴重威脅胎兒宮內生存，在保守治療期間加強母胎監護，盡可能至34周后終止妊娠，但經積極治療48小時病情無明顯好轉，自覺癥狀加重，或出現嚴重并發癥(肺水腫、HELLP綜合征、胎盤早剝、子癇、腦血管意外等)，胎兒監護出現羊水過少，嚴重生長受限，胎盤功能減退，胎兒窘迫等需及時終止妊娠。本研究中，A組期待治療時間明顯短于B組，提示起病孕周可能是影響期待治療時間的影響因素，本研究中在舒張壓≥140mmHg時采用滴注酚妥拉明配合口服硝苯地平降壓治療控制血壓波動于140～155/90～105mmHg。無1例發生子癇和腦血管意外，顯示該治療有效。

早發型重度子癇前期以早產為妊娠結局，因此胎肺尚未發育成熟，應用糖皮質激素促胎肺成熟治療顯得尤為重要。本次研究中用地塞米松5mg肌肉注射4次，間歇12小時，肌肉注射后24小時～1周內終止妊娠，這種治療方法明顯降低圍生兒呼吸系統疾病的發生率。終止妊娠的方式應綜合考慮孕周，胎兒及孕婦情況，當地新生兒搶救水平，孕齡＞32周時以剖宮產為宜，孕齡＜31周時，圍生兒存活率低，病死率高，盡可能陰道分娩，減少孕婦不必要的損傷。但終止妊娠時因有胎兒監護異常，母體病情嚴重，宮頸條件不成熟，引產時間長，產程中血液動力學變化大等原因，剖宮產成為早發型重度子癇前期患者的主要手段。本組剖宮產率84.7%。

預防與再發風險：既往有子癇前期病史者再次妊娠發生子癇前期的比例明顯增加，目前尚無對早發型重度子癇前期的再發風險報道，但研究顯示，早發型重度子癇前期的再發風險顯著高于晚發型，因此初次發生子癇前期的患者更應盡可能延長孕齡，把握好本次妊娠，以獲得相對成熟的新生兒。目前已證實高危因素有：糖尿病史、肥胖、雙胎、孕婦年齡40歲，基礎血壓高，有妊娠期高血壓或子癇前期史，多數學者認為補鈣有利于預防妊娠期高血壓或子癇前期。

參考文獻

1李力.早發型重度子癇前期對母兒的影響及妊娠結局［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25(4):241-242.

2楊俊紅，白耀武.早發型重度子癇前期治療及終止妊娠時機的探討［J］.河北醫藥，2008，30(10):1495-1496.

3狄文源.自臨床歸于臨床-臨床藥師如何重視“早發型子癇前期”［J］.實用婦產科雜志，2010，26(11):801.