雙J管在上尿路手術中的應用及并發癥

摘要目的：探討雙J管的泌尿手術中的應用，并發癥及預防措施。方法：200例上尿路手術中應用雙J管，分析患者的資料及術后適時拔除雙J管時存在的并發癥。結果：200例留置雙J管的患者術后有2例并發切口較嚴重的漏尿，1例為雙J管向下脫落，1例為術后血塊堵塞雙J管，經更換雙J管延長導尿管留置時間，分別于術后30天及45天治愈出院。其余均于術后8～15天治愈出院。結論：上尿路手術中用雙J管有利于患者的恢復，但存在一些并發癥。

關鍵詞雙J管引流并發癥預防措施

資料與方法

2007年1月～2012年2月收治行上尿路手術且應用雙J管患者200例，男120例，女80例，年齡18～68歲，平均年齡43歲。病種：腎盂切開取石95例，PCNL 25例，輸尿管切開取石26例，輸尿管鏡下U-100激光碎石24例，腎盂輸尿管成形術25例，輸尿管膀胱再植術10例，術后均留置雙J管。腎積水輸尿管狹窄膀胱鏡下置雙J管5例。留置時間20～90天，拔管后隨訪6個月。

方法：術前經MRU，IVU或逆行泌尿系造影檢查排除輸尿管多段梗阻。在開放性手術中先將輸尿管導管經腎盂或輸尿管切口向下及向上插入輸尿管腔內，上至腎盂，下至膀胱，證實輸尿管通暢后，將帶有導絲的雙J管先向下插入膀胱，術前夾閉尿管使膀胱內憋尿，向下插入過程中感有落空感時再向下插入4～5cm，拔出導絲見雙J管側孔有尿液溢出，及證實進入膀胱。再將剩余支架管向上插入放入腎盂。膀胱鏡下置管后是雙J管在膀胱內至少盤曲一圈，經皮腎鏡下向輸尿管遠端留置雙J管后保證腎盂內至少有2～3cm的雙J管并見雙J管盤曲。術后3天KUB檢查再次證實雙J管位置。

結果

200例留置雙J管的患者術后有2例并發切口較嚴重的漏尿，1例為雙J管向下脫落，1例為術后血塊堵塞雙J管，經更換雙J管延長導尿管留置時間，分別于術后30天及45天治愈出院。其余均于術后8～15天治愈出院。

留置雙J管時間20～90天。2例患者因在排尿時見尿道口有白色管狀物脫出，及時來院就診證實為雙J管后給與完整拔出。1例腎積水輸尿管狹窄膀胱鏡下置管的患者分別于置管后20天及35天出現腰痛，發熱再次入院，檢查證實為雙J管脫落，經膀胱鏡下更換雙J管，抗感染對癥治療后不適癥狀消失，置管3個月積水改善后膀胱鏡下拔出支架管。66例患者術后出現小腹墜痛伴尿急，尿頻，尿痛不適，可耐受，拔出雙J管后癥狀消失。5例患者出現嚴重血尿及小腹墜痛，經電話隨訪提前拔出雙J管后癥狀好轉，院外隨訪6個月。未見尿漏及輸尿管狹窄形成。11例患者拔管前常規行KUB檢查示膀胱內未見支架管影，雙J管末端變直，盤曲狀消失，考慮雙J管向上移位，在輸尿管鏡下將其拔出。5例患者來院拔管行KUB檢查見雙J管壁毛糙，考慮結石形成，4例膀胱鏡下順利拔出，且證實雙J管管壁米粒樣結石形成。1例拔管時感有阻力，稍用力將其拔出，見雙J管斷裂，腎盂端缺失，管壁多發毛刺樣結石形成。告知并經患者同意后行開放手術取出。余110例患者術后無不適，適時膀胱鏡下順利拔出雙J管。

討論

雙J管在上尿路手術中的作用：雙J管多由復合材料組成，并添加了金屬鹽有利于術后的X線檢查及隨訪。其主要作用為引流尿液，防止和減少尿外滲，促進切口愈合，避免因輸尿管黏膜損傷形成腔內粘連而造成輸尿管狹窄，保護腎功能。尿液主要通過支架與輸尿管支架之間的間隙流動，起到被動擴張輸尿管的作用，同時為損傷的輸尿管提供支架，減少修復過程中發生狹窄的機會。自雙J管應用于上尿路手術以來，明顯減少術后切口漏尿的發生率，縮短了住院時間，減輕患者的痛苦及經濟負擔。且在一些因上尿路梗阻引起的嚴重并發癥的重危患者，由于自身條件限制不能立即行手術治療，可通過膀胱鏡下置雙J管引流尿液，解除梗阻，減輕及延緩病情發展。

應用雙J管的并發癥及預防措施：⑴膀胱刺激癥狀：為留置雙J管的最常見并發癥，主要臨床表現為尿急、尿頻、尿痛，原因可能為留置雙J管損傷尿路和膀胱黏膜，支架管在膀胱內刺激膀胱黏膜及三角區所致。需跟患者解釋病情，囑患者多飲水，可給與口服解痙止痛藥物改善癥狀，必要時可拔出雙J管。也可通過留置近端較粗遠端較細的支架管減輕不適癥狀。⑵血尿：因導管刺激黏膜而導致黏膜出血產生血尿，一般于術后1周可自行消失，活動后加重，囑患者多飲水，增加尿量。嚴重情況下可給與提前拔除。⑶腰痛：與支架管存在，輸尿管口抗反流機制消失，膀胱內壓增大時尿液經雙J管反流至腎盂，當壓力大于腎盂壓力是可出現患者腰部疼痛。可給與留置尿管引流尿液，癥狀可減輕。當雙J管堵塞及脫落時，輸尿管引流不暢，腎臟積水加重，腰痛明顯，需拔除或更換雙J管。⑷感染及雙J管管壁結石形成：雙J管形成結石的因素主要與雙J管的質量，放置時間，異物特異性及患者的結石易感性有關。細菌可分解尿素及生物相容性差的導管，容易在管外形成尿鹽沉積并發泌尿系感染。留置時間較長的支架管可作為醫源性異物而形成結石，從而導致拔管困難。雙J管留置時間越長發生自發性斷裂幾率越大，尤其在取管時，故術后應適時取出。置管時間長短取決于原發疾病的性質，手術方式和置管的目的。路基儒觀察留管時間對輸尿管功能的影響認為，置管時間以4～6周時間為宜，一般不超過3個月。預防措施為手術時盡量選擇組織相容性好的支架管，術后多飲水，口服堿性藥物堿化尿液，控制感染，及時取出或更換雙J管。對于管壁結石形成的患者，如結石較小，可嘗試膀胱鏡下拔出。如拔管困難，不能強行拔出，易并發輸尿管撕脫及雙J管斷裂。對并發結石較大的患者，應根據具體情況采取必要措施，如ESWL，輸尿管鏡，經皮腎鏡取出，必要時開放手術取出。⑸雙J管移位：其原因有：¹雙J管長度不夠不能使遠端在膀胱內充分盤曲。導管隨輸尿管的蠕動而上移。術前可采用公式(輸尿管長度=0.125×身高(cm)+0.5cm)或IVP測量輸尿管的長度選擇合適的雙J管。²腎盂及輸尿管手術置管時確保雙J管遠端放入膀胱內。故置管時先向膀胱端置管，術前夾閉尿管使膀胱憋尿或自尿管向膀胱注入美蘭染色。待支架管向膀胱內置入有落空感后用注射器抽吸見有尿液或藍染的尿液抽出，可證實遠端進入膀胱內，再向下置入4～5cm，使支架管遠端能在膀胱內有效盤曲，防止上移。后向腎盂端置入。³經膀胱鏡或輸尿管鏡置管時雙J管置入位置過高，末端未在膀胱內有效卷曲，術后由于輸尿管蠕動可向上移位。⁴雙J管脫出：支架管在膀胱內留置過長，近端不能有效鉤住腎盂，術后輸尿管蠕動導致支架管脫出。⁵可能與腎臟隨呼吸的上下移動或輸尿管不規律的蠕動有關。上述病例中有2例術后3天行KUB檢查均見膀胱內有支架管盤曲影，但拔管前再次復查KUB見支架管向上移位。⑹管腔引流不暢或者無效引流：雙J管主要是通過管周引流為主，管內引流為輔來達到引流作用。引流不暢的原因主要為輸尿管腔內外的病變及雙J管管壁結石的形成而引起雙J管內外間隙的狹窄導致引流不暢。可在充分引流，抗感染無效的情況下，可調整雙J管的位置或更換雙J管。

故上尿路手術中用雙J管有利于患者的恢復，但存在并發癥，需積極防治。

參考文獻

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