開腹膽囊切除避免術后并發癥的體會

摘要目的：探討開腹膽囊切除術引起膽囊術后并發癥的病因，尋求降低膽囊術后并發癥的方法。方法：遵循嚴格掌握手術適應證、完善術前檢查、術中細致規范操作、術后及時觀察評價手術效果、并發癥處理五步曲操作方法。收治開腹膽囊切除術患者32例，對臨床資料進行了分析，總結了膽囊切除手術效果及并發癥的發生率。結果：32例患者切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。術后并發膽總管結石2例，膽囊管結石1例，膽漏1例。結論：遵循嚴格掌握手術適應證、完善術前檢查、術中細致規范操作、術后及時觀察評價手術效果、并發癥處理五步曲的方法，可明顯降低膽囊術后并發癥的發生率，提高手術效果，減輕患者痛苦，促進患者康復。

關鍵詞膽囊切除術膽囊切除術后并發癥預防及診治

雖然近年來腹腔鏡微創外科的興起，使許多患者接受了腹腔鏡手術，尤其是腹腔鏡下膽囊切除術(LC)。但是開腹膽囊切除術(OC)仍然是大部分醫院最常施行的手術之一。OC雖然并不復雜，且并發癥率和死亡率均很低，可是其并發癥的出現往往給患者帶來災難性的后果。2009年4月開始，施行了OC手術五步曲的操作程序，使術后并發癥大大減少，現報告如下。

資料與方法

2009年4月～2010年5月收治行開腹膽囊切除術患者32例，男22例，女10例；年齡25～65歲，平均45歲。急性膽囊炎、膽石癥15例，急性化膿性膽管炎1例，慢性膽囊炎、膽石癥12例，慢性膽囊炎伴膽囊息肉4例。術前均經B超或CT診斷。

臨床表現及檢查結果：32例患者均反復出現上腹部或右上腹疼痛不適，伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，癥狀與進食尤其進油膩食物有一定的關系。其中5例出現腹痛伴發熱、納差，3例出現腹痛伴間歇性黃疸，1例出現漸進性黃疸。

方法：¹遵循嚴格掌握手術適應證、完善術前檢查、術中細致規范操作、術后及時觀察評價、并發癥處理五步曲的操作方法。術前詳細詢問病史，認真檢查，查看檢查結果，嚴格掌握急癥手術指征，尤其是發作超過5天的急性膽囊炎，待急性感染控制后再擇期手術，提高手術安全性。術中細致操作，避免誤傷，嚴格止血，正確放置引流管；術后仔細觀察腹部體征、切口、腹腔引流情況；傾聽患者主訴，及時發現并發癥，并予以正確處理。²麻醉方法：硬膜外麻醉或全麻。³手術方法：取經右上腹直肌切口，開腹后常規腹腔探查，分離膽囊周圍的粘連，解剖出溫氏孔，在膽囊底部切開膽囊全層，長0.5～1cm，由此切口吸凈膽汁、膿液等膽囊內容物，敞開膽囊腔，膽囊內口用探針引導，分離出膽囊管，認清膽囊管、肝總管、膽總管三者關系，距膽總管約0.5cm切斷膽囊管，近端結扎加縫扎。分離出膽囊動脈，單獨結扎，如無法分離，行表淺縫扎。從膽囊底距肝臟邊緣0.2～0.5cm全層切除膽囊底部、體部、膽囊頸部的前壁和大部分后壁，對膽囊切緣出血點嚴密縫扎止血，殘留的部分后壁黏膜現給予搔刮，隨后用石炭酸、酒精、鹽水處理或電凝破壞，盡可能地縫合膽囊床，防止膽汁漏發生。根據術中情況，于膽囊窩正確放置引流。對合并膽總管結石患者同時行膽總管探查、切開取石、T管引流術。

結果

本組32例患者切口Ⅰ期愈合，均痊愈出院。術后并發膽漏1例，因術中放置腹腔引流后于術后第5天消失；術后殘留膽囊管結石1例，因無癥狀而未再手術。術后繼發性膽總管結石2例，于膽囊切除術后1個月因出現腹痛黃疸，經B超檢查發現，再次手術行膽總管切開取石、T管引流后患者恢復良好。隨訪32例，1年內無異常。

討論

術后并發癥發生的原因分析：膽囊切除術后膽總管殘留結石可能是術前沒有發現，也可能是術中操作不慎將膽囊結石推入膽總管中造成的。肝外膽管損傷多見的是將膽總管誤認為是膽囊管給予結扎或縫扎，膽道系統解剖關系復雜，且變異較多，肝外膽管及膽囊管出現明顯變異10%～15%，而術者的粗心大意和失誤又增加了膽管損傷的風險。膽囊切除時膽囊管殘端以保留0.3～0.5cm為宜，超過即被認為過長。膽囊管內殘留的黏膜足以貯存并濃縮膽汁，成石因素仍然存在，在梗阻困素未消除的情況下，殘留過長的膽囊管發生感染時可引起癥狀，甚至在殘余膽囊管內發生結石，掉入膽總管內則成為膽管繼發結石。

術后并發癥的防治措施：對膽囊周圍粘連嚴重、膽囊三角解剖不清(呈瘢痕樣改變)、膽囊嚴重變形的患者，應毫不猶豫地延長切口。切口長度應以能較順暢地完成為宜。適當延長切口，不僅能良好地暴露膽囊及順利地解剖Calot三角；有時還可利用左手觸摸殘留膽囊管或肝十二指腸韌帶以判定有無殘余膽囊管結石或繼發性膽總管結石等。正確合理地處理Calot三角，避免醫源性膽管損傷是手術的關鍵。由于患者病史長，Calot三角往往失去正常解剖關系，三管關系辨認不清，不勉強順行解剖膽囊三角，無論在什么情況下，均應仔細解剖，切忌大塊鉗夾，隨意離斷。靈活運用順行、逆行或順逆結合的切除方式。對膽囊三角內所遇到的管狀組織不能隨意切斷，一旦損傷按膽道損傷的性質和類型進行相應的處理。由于術中無法處理膽囊動脈，易致膽囊床滲血，在切除膽囊前壁時，應邊鉗夾邊止血，殘余膽囊壁黏膜組織必須用電刀搔刮，碳酸或碘酊燒灼破壞，以免術后分泌黏液、小膽囊形成。縫合膽囊床時，應雙重縫合，不留死腔，適時放置腹腔引流管，減少膽漏的發生。

總而言之，在做OC時，應該提倡良好的職業道德，遵循嚴格掌握手術適應證，完善術前檢查，術中充分地顯露和照明，采用順逆結合方式切除膽囊，細致規范操作，術后及時觀察評價以及并發癥處理的方法，可明顯降低開腹膽囊切除術后并發癥的發生率，提高手術效果，減輕患者痛苦，促進患者康復。

參考文獻

1張箭平，施維錦.急性結石性膽囊炎手術時機的探討［J］.肝膽胰外科雜志，2002，14(1):33-35.

2陳紅兵，王生祥，李世功，等.PTGD聯合腹腔鏡在急性梗阻性膽囊炎中的應用［J］.中國臨床壓學，2006，13(4):600-601.

3項燦宏，周雷，馬仁，等.經皮經肝膽囊穿刺引流術和延期的腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎［J］.中國微創外科雜志，2007，7(5):452-453.

4張毅，陳嘉勇，林劼.急診膽囊切除膽管損傷的預防［J］.肝膽胰外科雜志，2006，18(4):253-254.

5潘承恩.開腹膽囊切除術［J］.實用外科雜志，1997，17(10):596.