單孔后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的體會并文獻復(fù)習

摘要目的：探討單孔后腹腔鏡行腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)的體會并結(jié)合文獻復(fù)習。方法：患者，男，15歲，考慮右側(cè)腎上腺嗜鉻細胞瘤。行降壓和擴容治療近3周至血壓平穩(wěn)后于2011年11月15日在單孔后腹腔鏡行右腎上腺嗜鉻細胞瘤切除。結(jié)果：手術(shù)過程順利，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)明顯血壓波動，經(jīng)調(diào)整藥物治療后穩(wěn)定。手術(shù)時間165分鐘，術(shù)中出血少，術(shù)后6天順利出院，病理確診嗜鉻細胞瘤。結(jié)論：單孔后腹腔鏡下切除腎上腺嗜鉻細胞瘤是一種新的手術(shù)方式，有一定的優(yōu)勢，如美觀，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。隨著技術(shù)日趨成熟，術(shù)前準備充分，該術(shù)式在嗜鉻細胞瘤治療方面安全可行。

關(guān)鍵詞單孔多通道后腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術(shù)

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20世紀60年代的單孔腹腔鏡技術(shù)(LESS)始用于婦科疾病的診治。2007年Rane等第一次在單孔腹腔鏡下成功地實行腎切除。近3年來，LESS以其創(chuàng)傷更小，美容效果好等得到廣泛的應(yīng)用。中山三院泌尿外科11月15日利用LESS成功實施了1例合并有房間隔缺損的腎上腺嗜鉻細胞瘤切除。現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一般資料：患者，男，15歲。因“反復(fù)頭痛不適1年余，視物模糊2周”于2011年10月26日入院。入院前當?shù)蒯t(yī)院CT示右腎上腺區(qū)異常影，性質(zhì)待查。入院后查體：血壓177/129mmHg，心率110bpm。BMI 18.9kg/m2，心臟二尖瓣區(qū)及主動脈瓣區(qū)聞及3/6級收縮期雜音。尿VMA 900ml為129.1μmol；1000ml為140.7μmol。B超及腹部CT示嗜鉻細胞瘤(40mm×30mm×50mm)。心臟彩超示房間隔缺損(繼發(fā)孔型)。診斷為右腎上腺嗜鉻細胞瘤；房間隔缺損(繼發(fā)孔型)。予芐胺唑啉規(guī)范降壓治療至正常范圍內(nèi)并積極行擴容治療。

方法：常規(guī)腹腔鏡及監(jiān)視系統(tǒng)、氣腹機、分離鉗等，無菌手套自制單孔通道等。全麻成功后，頸靜脈置管設(shè)輸液通路，監(jiān)測中心靜脈壓，并做橈動脈測壓準備。患者取左側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾后取右側(cè)腋中線髂嵴上3橫指做一長約3cm的橫切口，切開各層入后腹腔，擴大后腹腔間隙，用無菌手套制成單孔通道置入后腹腔，兩套扎圈固定于切口腹壁，手套中、拇指和無名指置入10mm、10mm、5mm曲卡并固定。經(jīng)上述曲卡分別置入腹腔鏡光源及接氣腹機，超聲刀，分離鉗。常規(guī)在腎筋膜下平面游離腎上腺前內(nèi)方，沿腰大肌膈肌腳前平面游離腎上腺后外方，沿右腎上極包膜外平面游離腎上腺外下方后見橢圓形棕褐色類圓形腫物，大小約6cm×4cm×3cm。在腫物外圍小心游離，于腎上腺內(nèi)側(cè)找到中央靜脈，hem-o-lock結(jié)扎剪斷，游離出腎上腺及腫物并取出送病理。術(shù)中出血極少，腎周未放引流管。

結(jié)果

術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用氯化鈉注射液50ml+壓寧定100mg，血壓仍緩慢上升，觸碰到腫瘤時更明顯，達150/101mmHg。加用氯化鈉注射液50ml+硝普鈉50mg加強調(diào)控血壓。腫瘤切除后，血壓又急劇降低至50/30mmHg，經(jīng)迅速應(yīng)用去甲腎上腺素0.3μg/（kg?分）、腎上腺素0.2μg/（kg?分）及少量阿拉明協(xié)同升壓后稍有升高。回病區(qū)后繼續(xù)予多巴胺維持血壓。術(shù)中未增加手術(shù)通道，手術(shù)時間165分鐘；術(shù)中出血極少，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥，6天后順利出院，回訪無異常。病理示右腎上腺嗜鉻細胞瘤。

討論

腎上腺嗜鉻細胞瘤起源于髓質(zhì)，血運豐富且與重要臟器毗鄰，手術(shù)難度大。另外，間斷或持續(xù)分泌釋放兒茶酚胺入血引發(fā)陣發(fā)或持續(xù)性高血壓和代謝紊亂，臨床上常表現(xiàn)為頭痛、心悸、多汗和高血壓、高代謝、高血糖等癥狀。高血壓為本病最重要的臨床癥狀，易受多種因素刺激誘發(fā)，如擠壓、觸碰腫瘤等。本病最有效的治療方法是手術(shù)，術(shù)前準備不足或術(shù)中頻繁觸碰腫瘤等易致術(shù)中、術(shù)后血壓劇烈波動甚至可能危及生命。以往多行開放手術(shù)治療，但該術(shù)創(chuàng)傷大；出血多；患者恢復(fù)慢，住院時間長；術(shù)區(qū)瘢痕長，不美觀等缺點。

20世紀90年代微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于泌尿外科以來，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)被公認為治療腎上腺腫瘤的標準術(shù)式。LESS是近年來在常規(guī)腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)上的發(fā)展，是不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展的產(chǎn)物。相比于后者，前者更加微創(chuàng)：僅有一個切口，美容效果更好；術(shù)中出血更少；可降低切口并發(fā)癥；減輕術(shù)后疼痛；對患者的損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。該術(shù)在國內(nèi)雖然起步較晚，但發(fā)展卻很快。2009年后張旭等報道單孔腹腔鏡下腎及腎上腺切除術(shù)，初步證實了LESS的可行性和安全性。不過LESS過程中，器械經(jīng)單一通道操作，致器械擁擠、交叉或平行；且手術(shù)視野局限，操作要比常規(guī)難度大，技術(shù)要求更高，也更具有挑戰(zhàn)性。本例用自制單孔施行后腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術(shù)1例并獲得成功，手術(shù)時間165分鐘，術(shù)中出血極少，未輸血。術(shù)中時間、出血量較早期腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除的平均手術(shù)時間(188.6分鐘)短、平均出血量(125ml)低。

筆者有以下幾點體會：¹術(shù)者要有熟練的腹腔鏡技術(shù)；²對后腹腔解剖要有準確把握，清楚腫瘤大小及與周圍臟器的關(guān)系；³術(shù)前規(guī)范降壓并擴容治療；⁴術(shù)中與麻醉師密切配合，建立多條輸液通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征及cvp；⁵術(shù)中盡量使用超聲刀快速凝切，提高手術(shù)效率；；⁶盡量避免直接觸碰腫瘤，動作輕巧；；⁷術(shù)中應(yīng)迅速找到腎上腺中央靜脈并予hem-o-lock結(jié)扎切斷，減少出血及兒茶酚胺類激素分泌入血。盡管如此，本例仍發(fā)生血壓劇烈波動，尤其是腫瘤切除后血壓下降明顯并回升困難。不過因本例術(shù)前準備充分，術(shù)中與麻醉師配合較好，術(shù)中術(shù)后準確把握病情并及時處理，患者恢復(fù)迅速。

總之，單孔后腹腔鏡下行嗜鉻細胞瘤切除術(shù)難度更大，技術(shù)要求更高，若術(shù)者技術(shù)熟練，解剖清晰，術(shù)前準備充分，術(shù)中與麻醉師密切配合，該術(shù)式還是安全的。隨著經(jīng)驗的積累，操作技術(shù)的提高和手術(shù)器械的不斷改進、完善，相信該術(shù)將應(yīng)用的更加廣泛，手術(shù)效率必將會更高。

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