斷層趾甲床移植一期修復指甲床缺損的臨床分析
2012-04-29 00:00:00侯冠華姜玲
中國社區醫師·醫學專業 2012年20期
摘要目的：探討趾甲床斷層移植一期修復指甲床缺損的手術方法及臨床療效。方法：運用趾甲床斷層移植修復指甲床缺損患者10例(14指)。缺損范圍4mm×5mm～7mm×l0mm。10指為單純甲床缺損，4指伴遠節指骨骨折，所有患者均伴有指骨外露。均在局麻下運用同側趾斷層甲床移植一期修復指甲床缺損。結果：14指全部成活，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間5～20個月，平均14個月。外觀滿意。結論：斷層趾甲床移植一期修復指甲床缺損，方法簡單，療效確切。
關鍵詞甲床缺損斷層趾甲床移植
指甲作為手指遠端的“夾板”，由于結構上的特殊，起到保護指尖、掌側皮膚和支持手指脂肪組織的作用，并輔助完成握持和拿捏物體的重要功能，同時指甲能使手指美觀，也越來越受到人們的重視。甲床能起到黏附和引導指甲以及指甲定形的作用，甲床缺損在手外傷中很常見，如果處理不當，容易引起指甲的缺損、畸形，影響手指外觀及功能。2008年2月～2011年5月運用趾甲床斷層移植修復甲床缺損患者10例(14指)，取得了很好的療效，現報告如下。
資料與方法
本組患者10例(14指)，均為單純甲床缺損，未傷及甲基質，有3例(4指)合并末節指骨骨折，所有患者均伴有指骨外露。其中男7例，女3例；年齡18～54歲，平均24歲；左手8指，右手6指；拇指2指，示指3指，中指5指，環指3指，小指1指。機器擠傷5例，砸傷3例，電鋸傷2例。缺損范圍4mm×5mm～7mm×10mm。
手術方法：1麻醉成功后，上止血帶。無菌肥皂水刷洗患肢干凈后，依次用雙氧水、大量的生理鹽水沖洗后，用0.1%洗必泰液浸泡患指3遍，每遍5分鐘。碘伏消毒、鋪巾。清除創面失活組織，再次沖洗創面。2有骨折者，先將骨折復位，用1.0～1.2mm克氏針固定骨折，縫合裂傷皮膚及甲床，然后評估甲床的缺損。根據甲床缺損的大小決定切取趾甲床的大小，一般要大于缺損1～1.5mm。供區選取同側趾，將甲板自一側向對側掀起，暴露甲床，用雙刃刀片切取合適大小斷層甲床，厚度不要超過甲床厚度的1/2，盡量均勻，然后將甲板原位縫合，加壓包扎。3甲床的移植：將切取好的甲床組織按受區面積大小進行修剪，使得切取的甲床大于缺損甲床的1～1.5mm，以便在縫合時達到無張力縫合的原則。對于骨膜完整者可以直接進行甲床移植；對于骨膜缺損者，在縫合甲床前，用刀片刮除末節指骨背面一薄層皮質，形成粗糙面，有滲血更佳；將切取的甲床用生理鹽水進行清洗，然后用6-0無損傷縫合線進行間斷縫合。針距2mm左右。大網眼凡士林紗布打包包扎。
術后處理：術后抗炎治療，無需固定。術后3天換藥，10～12天拆包。不用拆線。
結果
本組患者14指全部成活，無1例感染，4～6個月長出新生指甲，1指伴有指骨骨折者術后出現甲畸形，3趾供區出現輕度甲畸形，但均不影響功能。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間5～20個月，平均14個月，所有患者對手術效果均滿意。
討論
指甲的解剖結構包括生發基質、甲床、甲板、甲皺襞等部分。生發基質的作用是生長指甲，表層生發基質細胞逐漸前行變平形成甲板，其具有嗜酸性，甲床表面的嗜堿性細胞則黏附甲板，但又能比較容易地與甲板分離，使甲床起到黏附和引導指甲生長以及指甲定形的作用。生發基質的損傷固然影響指甲的生長，而甲床的損傷在很大程度上影響指甲的外觀和功能的恢復。
手外傷中甲床損傷臨床很多見，顧玉東等認為甲床無缺損或缺損＜4mm可以直接縫合，對于無甲基質損傷的甲床缺損，修復的方法很多。1瘢痕替代：加強換藥，待甲床缺損被肉芽組織替代后，創面達到瘢痕愈合。此種方法多留有甲畸形，外觀不理想。2短縮指骨縫合創面。對手指外觀及功能均造成一定影響。3微粒甲床組織移植治療甲床缺損：該方法運用甲床組織的衍生特性進行修復甲床缺損，甲床在切碎成微粒的同時，其血供也受到了影響。4吻合血管的甲床或組織瓣移植，需要有良好的小血管吻合技術，技術要求高。5斷層甲床移植，多數學者認為，斷層甲床移植需要供區骨膜完整、血運豐富，當供區骨膜缺損或有指骨骨折時，則無法移植。
對有骨膜缺損及伴隨指骨骨折者進行了改進：移植前對受區骨面進行粗糙化處理，對骨折進行解剖復位后牢固固定，甲床同樣能夠成活，但我們認為應注意以下幾點：1甲基部無嚴重損傷。2伴有指骨骨折者，遠骨折端無游離，骨折要解剖復位，牢固固定，最起碼甲床移植面要平整。3移植甲床要大于缺損1～1.5mm，達到無張力縫合。4供區在無廢棄指甲床可用的情況下，最好選擇同側拇趾甲床，拇趾甲床相對于其他足趾大的多，切取時相對容易。5打包固定不宜過緊，起到固定作用即可。
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