中西醫結合治療不穩定型心絞痛經驗

關鍵詞中西醫結合不穩定型心絞痛熱毒痰瘀互阻胸痹經驗推廣

冠心病是當前危害人民健康的常見病之一，本病多發生在40歲以后，男性多于女性，在我國已呈明顯增多的走勢，稱為“人類第一殺手”。不穩定型心絞痛主要包括初發心絞痛、靜息心絞痛伴心電圖缺血改變、惡化勞力性心絞痛和心肌梗死后早期心絞痛，是介于勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現。不穩定型心絞痛的病情變化快，發病率高，可逆轉為穩定型心絞痛，也可迅速發展為急性心肌梗塞，甚至猝死。因此加強對不穩定型心絞痛的診治是十分必要的。冠心病在中醫中被稱為胸痹、驚悸、怔忡、厥心痛或者真心痛。漢代醫學家張仲景首次在《金貴要略》中總結出胸痹的名稱。本文以中西醫結合治療不穩定型心絞痛(熱毒痰瘀互阻型胸痹)，療效十分顯著，效果明顯、可靠。現將以往治療經驗作以介紹，以利于臨床推廣。

病因病機

不穩定型心絞痛的發病原因主要包括冠狀動脈粥樣硬化病變，多數不穩定型心絞痛患者均有嚴重的阻塞性缺血性心臟病，其冠狀動脈粥樣硬化的發展，可引起進行性冠狀動脈狹窄和內膜損傷，出現血小板聚集，產生血管收縮物質血栓素A2，而由于正常內皮細胞產生的抗聚集物質如前列環素、組織纖維蛋白溶酶原激活物和內皮源弛緩因子等濃度則降低，引起冠狀動脈引縮，管腔狹窄加重乃至閉塞以及動力性冠狀動脈阻力增加，血栓增加，以及勞力負荷終止后胸痹不能緩解。胸痹之名稱，首見于中醫經典《內經》。《靈樞?本藏》：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”。將飲邪痹阻胸中作為胸痹的主要病機。以胸部疼痛、憋悶，甚則胸痛徹背，短氣，喘息不得臥等為主要表現的病癥。多因素體陽虛，寒凝心脈，感受寒邪，或憂思惱怒，瘀血內阻，肝郁氣滯；或久病不愈，房勞傷腎，進而損及心之陰陽等引起；或飲食失節，損傷脾胃，聚濕生痰，閉阻心脈；或勞倦傷脾，生化無源，心失所養，氣血不足。常見主要類型：¹寒凝心脈型胸痹，證見心痛如絞、遇冷則疼痛加重，甚則伴有手足不溫，冷汗出，心痛徹背，心悸氣短，苔白脈緊；²痰濁閉阻型胸痹，證見心痛胸悶，納少倦怠，咳痰黏稠，苔白膩脈滑；³瘀血痹阻型胸痹，證見心痛如刺，痛有定處、舌暗紅苔薄、有瘀斑，脈弦澀或結代；⁴心氣不足型胸痹，證見心痛伴胸悶氣短，心悸乏力，舌淡脈細緩；⁵心陰不足型胸痹，證見心痛，心煩失眠，頭暈，口干盜汗，脈細數，舌紅少津；⑥心陽虧虛型胸痹，證見心痛心悸，遇冷病甚，四肢不溫，神疲氣短，脈沉遲，舌淡胖。

辨證施治

不穩定型心絞痛的疼痛部位主要在胸骨中上段，甚至波及心前區，疼痛范圍約手掌大小，常可放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。性質為壓迫、發悶或緊縮性。可因勞累、情緒激動所誘發。疼痛可在休息(停止原來活動)或舌下含服“速效救心丸、硝酸甘油片”3～5分鐘內消失。痰濁閉阻型胸痹，證機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯。治法：通陽泄濁，豁痰宣痹。證見心痛胸悶，納少倦怠，咳痰黏稠，苔白膩脈滑。給予清熱解毒，化痰祛瘀，宣痹通脈治療。方用清營祛痰活血湯1號，組成：黃連15g，赤芍15g，蓮子心6g，全瓜蔞10g，半夏10g，薤白10g，川芎10g，丹參10g，加減：胸痛劇烈者，加沒藥6g，乳香6g，水煎服，日1劑，早晚各服。心氣虛者，加黃芪30g，黨參10g，心悸失眠者，加炒栆仁10g，陰虛火旺者，加麥冬15g，生地15g，納少便結著，加陳皮10g，竹茹10g，生山楂15g。方中黃連為君藥用于清熱解毒，蓮子心清心除煩，半夏、瓜蔞、薤白、萊菔子、化痰宣痹，赤芍、丹參祛瘀通脈，皆為臣藥，共奏清熱毒，化瘀祛瘀，達到宣痹通脈之效。

病歷資料

患者，男，62歲，主因“陣發性胸骨后疼痛1年，加重3天”，2011年3月16日11:00時入院。患者主訴1年前，出現無明顯原因的心前區壓榨樣疼痛，憋悶不適，疼痛范圍為手掌大小，無明顯放散痛，伴心悸，氣短，惡心，煩躁。自服“速效救心丸5粒”5分鐘后感覺疼痛減輕。素日按醫囑規律服用復方丹參滴丸、腸溶阿司匹林及辛伐他汀等藥物。疼痛等不適癥狀多在勞累、情緒激動時發作。患者既往有吸煙史20余年，10支/日，飲酒史10余年，5～6兩/日。高脂血癥史6年。最近3天以來，多次出現無誘因的心前區疼痛等一系列不適癥狀，休息后癥狀不能緩解。自發病以來出現夜寐差，納食差，小便調，大便干結，全身乏力等癥狀。查體：血壓120/70mmHg，神志清楚，精神狀態差。體型肥胖。舌質紅，苔黃膩，脈沉細滑。口唇輕度發紺，頸靜脈充盈，雙肺無干濕啰音，心率76次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區未聞及雜音。肝脾未觸及腫大。四肢無水腫。輔助檢查：心電圖示不正常心電圖，心肌缺血(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6、ST段下移0.1mV)。心肌酶指標顯示在正常范圍內。西醫診斷：¹男性，老年，病程長。體質肥胖。²既往有長期吸煙史、飲酒史。高脂血癥病史6年。³癥狀：心前區憋悶樣疼痛，范圍手掌大小，無放散痛，初休息或含服“速效救心丸”5分鐘癥狀可緩解。⁴心電圖示不正常心電圖，心肌缺血(Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6、ST段下移0.1mV)。西醫診斷：¹冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定型心絞痛，心功能Ⅲ級。²高脂血癥。西醫治療：給予擴冠、營養心肌、改善心臟血液循環、調整血脂、對癥治療。藥物給予硝酸異山梨酯20mg入0.9%氯化鈉500ml中，1次/日靜滴。拜阿司匹林100mg，1次/日口服。辛伐他汀20mg，1次/日睡前口服。

中醫辨證：患者男性老年人，心氣不足，無力推動血行則血瘀脈中，每因勞累后加重，腎氣虛則心脾氣虛，脾氣不足，運化無力，痰濁內生，瘀久化熱，而見煩躁不安，心煩不寐，與瘀血內結則痰火瘀血痹阻心脈，故見胸部悶痛不適；舌脈均為瘀血，痰濁互阻之象；綜觀本病，病位在心，涉及脾、腎，證屬本虛標實，以標實為主。中醫診斷：痰濁閉阻型胸痹。中醫治療：給予清熱解毒、化痰祛瘀、宣痹通脈為法。組方：黃連15g，赤芍15g，蓮子心6g，全瓜蔞10g，半夏10g，薤白10g，川芎10g，丹參10g，更加珍珠母10g，炒栆仁30g。共5劑。服藥結束后復診，患者胸悶、胸痛等不適癥狀明顯減輕。療效顯著，故藥方不變，1周后癥狀緩解。

參考文獻

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