疑難胸腔積液超聲引導穿刺的應用體會

摘要目的：探討臨床疑難胸腔積液在超聲定點引導和實時引導下穿刺抽液的安全性和成功率。方法：對204例臨床實施抽液較為困難的疑難胸腔積液患者在超聲定點引導和實時引導下進行穿刺抽液送檢定性。結果：141例患者于超聲體表定點處一次性穿刺抽液成功135例，成功率95.74%；63例患者于超聲實時引導下全部一次性穿刺抽液成功，成功率100%，所有患者在穿刺術中及術后均無明顯不良反應發生。結論：超聲定點引導和實時引導下行疑難胸腔積液穿刺抽液是臨床診療中一項安全、有效的方法。

關鍵詞疑難胸腔積液超聲定位穿刺

正常情況下人體胸膜腔內約有3～15ml液體，在呼吸過程中起潤滑作用，因全身或局部病變致使胸膜腔內液體生成過多或吸收障礙，胸腔內液體積聚，臨床上稱為胸腔積液。胸腔積液臨床常見，積液的化驗檢查對明確積液性質及病因診斷至關重要。開展介入超聲至今，對204例臨床實施抽液較為困難的疑難胸腔積液住院患者進行超聲定點引導和實時引導下穿刺抽液送檢定性，34例患者還在超聲實時引導下進行了胸腔置管、藥物沖洗及灌注治療，均取得滿意效果，現總結報告如下。

資料與方法

本組患者204例，男138例，女66例，年齡2～82歲，平均40歲；其中2～4歲幼兒4名，左側積液62例，右側積液93例，雙測積液49例，所有患者均因需進一步明確胸腔積液原因而要求行超聲定點引導(141例)和實時引導(63例)下穿刺抽液。采用彩超及床旁黑白超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率2.5～5.0MHz，其中72例行床旁超聲定位。患者常規取面對椅背的騎跨位或自然坐位(危重患者取半坐臥或側臥位)，上半身稍向前傾，超聲實時探查胸腔積液的范圍，采用縱、橫、斜等多切面掃查確定積液最深處，選取積液較多且能避開肺葉、膈肌、肝、脾等重要器官的安全位置，并仔細觀察患者的呼吸動度，于患者平靜呼吸時，采用十字交叉法于體表定位，并用紅色記號筆于體表標記，并依次記錄定點處胸膜厚度、積液深度、進針深度及方向，對于體表定點引導穿刺困難的患者采用超聲實時引導穿刺。

結果

141例患者于超聲體表定點處一次性穿刺抽液成功135例，成功率95.74%；另63例患者于超聲實時引導下全部一次性穿刺抽液成功，成功率100%。本組198例患者首次穿刺抽液滿意，其余6例首次定點穿刺失敗的患者于超聲實時引導下抽液成功。所有患者穿刺術中及術后均無明顯不良反應發生，其中34例患者還在超聲實時引導下針對病因及敏感菌進行了胸腔置管引流及藥物沖洗灌注治療，取得了較為滿意的臨床效果。本組積液送檢結果如下。

結核性胸腔積液112例(54.90%)：胸水外觀102例為草黃色，10例為淡紅色，超聲顯示積液透聲稍差，可見弱光點及活動度較好的帶狀回聲漂浮，67例呈多房狀包裹性積液，抽吸過程中大部分房腔內積液量逐漸減少，提示房腔大部分相通，此類患者在抗癆治療期間超聲檢查提示胸膜逐漸增厚。

膿胸36例(17.65%)：胸水外觀25例呈黃白色，11例呈深綠色，液體惡臭，超聲顯示液體較黏稠，透聲極差，暗區內見大量碎屑狀及絮狀偏強回聲，流動征(+)，10例伴有胸腔積氣形成氣液征，11例病程較長者伴有胸膜增厚并呈多房樣改變，抽吸過程中常因膿苔堵塞針頭及房腔互不相通需多次抽吸及反復使用生理鹽水沖洗。

癌性胸水12例(5.82%)：胸水外觀均呈暗紅色，超聲顯示暗區透聲稍差，內可見少量點片狀強回聲，多無分隔或可見粗大不易漂動的纖維帶狀回聲，7例伴有胸膜局限性增厚，常伴有肺部或其他部位的惡性病史，“源源不斷，抽之不盡”為惡性積液的重要特征。所以對于反復多次抽液后超聲顯示胸腔積液仍無明顯減少的患者應高度警惕惡性。

血氣胸11例(5.39%)：7例為創傷性，4例為自發性，胸水外觀均呈暗紅色，超聲顯示暗區透聲稍差，可見大量氣體強回聲光帶，形成氣液征，積液均較少，抽吸過程中氣體量明顯多于液體量。

乳糜胸4例(1.96%)：液體外觀均呈乳白色，超聲顯示暗區透聲較差，可見均勻致密弱回聲及強回聲光點，流動征(+)，無分隔。

其他29例(14.22%)：液體外觀為無色及淡黃色清亮液，透聲較好，無分隔及包裹，臨床考慮為漏出液，經抽液及原發病治療后好轉。

討論

超聲檢查是判斷有無胸腔積液和指導胸膜腔定位穿刺的主要方法，胸腔積液超聲顯示無回聲或低回聲帶，與產生回聲的臟層胸膜或肺組織形成界限，易于鑒別，對診斷胸腔積液的準確性優于X線檢查。通過胸腔穿刺抽液檢查，有助于確定積液的性質和病因，對診斷和治療有重要的意義。由于超聲定位引導穿刺抽液能彌補叩診和X線定位的不足，并可避免損傷大血管、肺、肝脾等重要器官，大大提高了穿刺的準確性，所以胸腔積液量較少、較難抽吸的疑難胸腔積液患者應在超聲定點或實時引導下進行穿刺。通過對本組病例的總結分析體會：為保證穿刺的成功率，在進行超聲定位時，需掌握以下幾項基本原則：¹安全、低位原則：在保證安全、有效的前提下，盡量選擇靠近腋后線至肩胛線上的積液最低位處定點以利于液體的充分引流，盡量避免在第9肋間以上和脊柱旁線進行定位穿刺；對于包裹性胸腔積液患者，也應選取低位、液性區最大且距體表最近的分隔腔進行定位以保證穿刺的有效性。²自然、平靜呼吸原則：穿刺定點時，應讓患者處于自然的平靜呼吸狀態，不要在過度呼氣或吸氣狀態下定點，以免因憋氣困難而導致穿刺并發癥的發生，進針及拔針時可囑患者短暫屏氣。對于危重且無法自主呼吸的患者，應視為超聲定點引導和實時引導的相對禁忌。³體位、時間一致性原則：超聲定點引導時，體表標記點可隨體位改變而上下移動，移動范圍過大時常可導致定點引導失敗，所以必須強調的是：超聲定位時的體位必須與穿刺體位基本保持一致才能保證定點引導的成功率。同時由于胸腔積液的深度及范圍隨時間推移不斷發生變化，所以超聲穿刺定位與抽液最好在同一時間或同一天內進行，間隔超過2天時則應考慮重新定位。⁴重點提示原則：液體較濃稠、分隔光帶過多，隔腔較小、胸膜顯著增厚、胸腔占位及肺葉遮擋、患者合作欠佳等應予以重點提示，必要時在B超實時引導下進行穿刺；林建萍等認為，對于癌性積液的穿刺點應選在胸膜正常或平整的部位，盡量避開胸膜隆起或增厚的部位。

總之，應用超聲對疑難胸腔積液進行定位、確定最佳穿刺點和穿刺方向，具有安全、高效、易于重復、費用低廉、對超聲儀器的要求較低等優點，還能進行床旁操作，具有很大的臨床應用價值及良好的診治效果，尤其在設施匱乏的基層醫院，更值得大力提倡與推廣。

參考文獻

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4林建萍，何滟，程穎.超聲引導疑難胸腔積液穿刺定位的應用［J］.中國介入影像與治療學，2010，7(5):598-599.