腰硬聯(lián)合麻醉下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)出現(xiàn)全脊麻1例

病歷資料

患者，35歲，孕3產(chǎn)1，孕39周，瘢痕子宮，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查，患者身高155cm，血壓125/80mmHg，心率90次/分，血紅蛋白95次g/L，Hct 31%，PLT 200，患者于7年前在持續(xù)硬膜外麻醉行闌尾切除手術(shù)，于3年前在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，平素體健，腰椎未受過外傷。入室后常規(guī)擺體位，消毒，鋪巾，取L2～3點穿刺，骨質(zhì)感明顯，隨后向頭側(cè)傾斜進(jìn)針，試探多次，進(jìn)入硬膜外腔，突破感不明顯，玻璃針管注液無阻力，回抽無液體，放入腰麻針，遇骨質(zhì)感，放棄穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，當(dāng)置入9cm處時有阻力(以為是遇硬膜外穿刺針開口處或硬膜外穿刺腔脂肪阻擋未予重視)用力置管后阻力消失，順利置入導(dǎo)管。患者平臥后，在硬膜外導(dǎo)管接入20ml注射器(內(nèi)含0.2%的左布比卡因，1.8%利多卡因)，回抽時有間斷性液體滲出(以為是推入硬膜外的生理鹽水)，未予注意，推入5ml的試驗劑量，患者訴右腿麻、痛，隨后患者感覺胸悶，呼吸困難，說話聲音減弱，血壓迅速下降，血氧飽和度降至90%，心率減慢，表情痛苦，隨即扣上面罩，人工輔助通氣后緊急氣管插管控制呼吸，同時靜脈給予麻黃堿10mg，阿托品0.5mg，地塞米松10mg，快速補(bǔ)液，同時囑咐醫(yī)生開始手術(shù)，取出胎兒，2分鐘后，胎兒取出，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。患者生命體征平穩(wěn)，45分鐘后手術(shù)結(jié)束，患者自主呼吸恢復(fù)，1.5小時后呼之睜眼，肌力恢復(fù)，意識清醒，測麻醉平面在T6以下，拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)觀察半小時，患者無任何不適，隨訪無異常。

討論

腰硬聯(lián)合麻醉時剖宮產(chǎn)等婦產(chǎn)科手術(shù)的常用的麻醉方式，本例患者出現(xiàn)全脊麻的主要原因有以下幾點原因：¹患者身材矮胖，行剖宮產(chǎn)手術(shù)，麻醉體位較難配合，加之其腰椎曾多次行麻醉穿刺，組織粘連在所難免，穿刺難度增加。²麻醉醫(yī)師置管時用力不當(dāng)導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管穿破硬脊膜而進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，盲目自信認(rèn)為導(dǎo)管在硬膜外腔，回抽的斷續(xù)液體為生理鹽水。³試驗劑量后，患者訴右腿麻痛時未能引起足夠重視，導(dǎo)致全脊麻的發(fā)生。

由此看出，腰硬聯(lián)合麻醉中，置入硬膜外導(dǎo)管的動作要輕柔，特別是有多次腰椎穿刺史的患者更是要小心謹(jǐn)慎，切勿粗暴，置管困難時可以考慮換取穿刺點重新穿刺。推注麻醉藥時，要嚴(yán)格遵守試驗劑量(2～3ml)，確保回抽硬膜外導(dǎo)管無液體才能注藥，切勿匆忙，盲目自信，同時密切觀察麻醉平面和生命體征，防止平面過高及廣泛阻滯。本例患者發(fā)現(xiàn)及時，母嬰平安，所幸未造成嚴(yán)重后果，以后應(yīng)多加重視。

參考文獻(xiàn)

1陶廣才，朱立國.腰-硬聯(lián)合麻醉下行子宮全切除術(shù)出現(xiàn)全脊麻1例.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27:479.