早期無創通氣預防呼吸衰竭高危險患者氣管拔管失敗的作用分析

摘要目的：探討無創通氣在預防支氣管插管失敗危險患者的作用和護理。方法：將54例機械通氣患者分為兩組，A組拔管后無創通氣4小時，B組傳統方法氧療。結果：主要終點為拔管后降低呼吸衰竭效果。A組拔管后呼吸衰竭發生率和死亡率增低于B組(P＜0.05)。90天生存兩組間差異無顯著性。伴或不伴高碳酸血癥(PaCO2≥45mmHg)分析顯示無創通氣改善患者死亡率(P＜0.05)。結論：早期應用無創機械通氣預防高危患者排管后呼吸衰竭可降低死亡率。

關鍵詞拔管失敗機械通氣無創性通氣呼吸衰竭撤機護理

計劃拔管后48～72小時內有6%～23%的患者需要重新插管，這一狀態則可認為是拔管后繼發呼吸衰竭。拔管后呼吸衰竭的病理生理機制包括上呼吸道阻塞、咳嗽無力、呼吸道分泌物過多、腦病、心臟功能障礙等。其他如神經肌肉病變、老年、重癥疾病、心力衰竭、貧血、鎮靜應用等均可增加拔管后呼吸衰竭危險。重復插管不僅增加患者痛苦，還可引起醫院感染機會增加，死亡率和住院時間增加。有研究表明無創性通氣(NIV)是拔管后呼吸衰竭最有前途的治療方法，但是，早期應用NIV是否對于預防高危險患者拔管后呼吸衰竭有益尚無定論。本研究的目的在于探討無創通氣在預防支氣管插管失敗危險患者的作用和護理。

資料與方法

研究對象為機械通氣患者，預計插管時間≥48小時，患者疾病好轉后可耐受自主性呼吸試驗，且具有拔管后呼吸衰竭危險因素之一：¹年齡≥65歲；²心力衰竭；³拔管當天急性生理和慢性健康評價(APACHE-Ⅱ)≥12分。

排除標準：¹面部或顱腦外傷或手術；²胃或食管手術；³活動性上消化道出血；⁴呼吸道分泌過多；⁵不能配合醫療或護理。

研究設計：患者試撤機試驗30～120分鐘后無自主呼吸失敗指征者即行拔管，隨機分組，A組接受NIV，B組進行常規管理。A組在拔管后立即行NIV(BiPAP Vision；Respironics，Inc Murraysville，PA)24小時，此后撤離NIV進行面罩給氧。B組在拔管后給予面罩吸氧。

拔管后呼吸衰竭和重新插管標準：出現下列情況之一則需要立即重復插管：¹呼吸或心跳停止；²呼吸停頓伴意識喪失；³鎮靜劑不能控制的躁動；⁴大量的呼吸道分泌物難以清除；⁵心率＜50次/分；⑥嚴重血液動力學異常且對輸液和血管活性藥物無效。拔管后呼吸衰竭是指拔管后72小時內出現下列兩項：¹呼吸性酸中毒(動脈pH≤7.35伴PaCO2≥5mmHg)；²動脈O2飽和度(脈氧儀)≤90%或PaO2≤60mmHg(吸入氧分數≥0.5)；³呼吸≥35次/分；⁴意識降低，煩躁，或多汗；⁵呼吸肌無力和(或)呼吸功增加。

數據收集和觀察：入組和研究結束時患者的臨床記錄和監護數據收集，拔管后呼吸衰竭原因確定根據文獻。住院獲得性肺炎、化膿性氣管支氣管炎、敗血病休克、多器官衰竭根據相關定義確定。記錄相關的并發癥。

統計學處理：定性或分級變量比較采用 X ²檢驗或Fisher''s精確檢驗。定量連續變量比較采用非配對SPSS13.0檢驗或Mann-Whitney非參數檢驗。Kaplan-Meier生存估計曲線用以確定累積90天生存概率；兩組間生存曲線比較采用時序檢驗。取P＜0.05。

結果

2008～2010年納入研究患者54例，A組30例，B組24例，兩組間比較基本情況無顯著差異。A組NIV治療時間19±8小時，吸氣和呼氣正壓分別為14±2cmH2O和5±1cmH2O。與B組相比，A組拔管后呼吸衰竭發生率較低(5例比11例，P＜0.05)，以拔管后1天最明顯，此后兩組呼吸衰竭率相似。需要重新插管A組2例，B組8例(P＜0.05)。兩組患者ICU和總住院時間無顯著差異(P＞0.05)。ICU獲得性感染A組8例，B組10例(P＞0.05)；多為肺炎和化膿性氣管支氣管炎。A組鼻梁損傷2例，胃脹氣1例。

ICU死亡率A組5例低于B組9例(P＜0.05)，但總住院死亡率和90天生存兩組間比較無顯著差異。自主呼吸試驗期間高碳酸血癥患者ICU死亡率和住院死亡率及90天生存A組顯著改善，而無高碳酸血癥患者兩組間比較差異無統計學意義。

討論

本研究結果顯示，NIV治療預防拔管后呼吸衰竭具有一定效果，其發生呼吸衰竭的機率顯著降低，尤其是拔管后第1天更為明顯，需要重新插管者出呈下降趨勢，ICU死亡率降低，伴高碳酸血癥患者預后改善。研究初步證實部分呼吸疾病患者可從拔管后無創性通氣中更多獲益，具有重要的臨床意義。

加強拔管后無創通氣的護理是提高醫療質量的重要保證。拔管時應向患者講清拔管程序及要求，患者的積極配合對于拔管成功有重要意義，拔管前需要進行人工氣道的濕化，吸盡呼吸道分泌物，氣囊排氣并充分清除滯留物，輕輕拔出插管。為防止繼發感染，除根據醫囑使用抗生素外，重要的是各個護理和操作環節的嚴格無菌，認真的口腔護理和留置導管護理和維護；按時翻身拍背和鼓勵患者用力咳嗽和排痰，減少不必要的探視，保持環境衛生和通風換氣。面罩使用應合適，保證面罩的良好密閉性和舒適度，防止漏氣和面部皮膚磨損，保證有效通氣量，定期清洗面罩及面膜。選擇合適的通氣模式和參數對于無創通氣治療十分重要，本組NIV患者均應用S/T模式，根據需要調整呼吸末正壓，每天下降IPAP 1～2cmH2O，，同時監測各項指標，及時抽查血氣分析，以便動態了解患者的病情變化。加強營養和其他支持性治療和護理，促進患者康復。

參考文獻

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3鄭桂香，欒寶蓮.護理干預對哮喘患者正確使用沙美特羅替卡松粉吸入劑的影響［J］.護理實踐與研究，2009，6(2):53-54.