小容量液體輸注復蘇治療出血性休克與腦外傷的護理

摘要目的：觀察小容量高張鹽(HTS)輸注復蘇治療出血性休克和腦外傷的效果及其護理措施。方法：患者分為兩組，早期使用7.5% HTS為患者降顱壓復蘇病例作為A組(n=32)，對早期使用20%甘露醇和0.9%氯化鈉為患者液體降顱壓復蘇病例作為B組(n=33)。根據不同情況采取相應的護理措施，對維持平均動脈壓(MAP)基本不變時，分別監測兩組病例顱內壓(ICP)、腦灌注壓(CPP)、心率(HR)、尿量(UPD)的變化及患者的轉歸。觀察平均動脈壓、心率、輸液總量和輸血總量、臨床結局。結果：在降ICP效果方面，兩組病例都有明顯降顱壓效果，對比無顯著差異，在維持降顱壓時間上，A組維持的時間要比B組長，有顯著差異(P＜0.05)。結論：HTS適用于重度腦外傷合并創傷性休克的早期液體復蘇治療，制定程序化護理措施能達到良好的復蘇效果。

關鍵詞休克腦外傷復蘇護理

出血性休克與腦外傷的急救具有較多困難，液體復蘇恢復有效的循環容量是最基本的措施，液體的選擇、液體應用的時間和液體復蘇的終點存在爭論。腦外傷是創傷相關性死亡的主要原因，出血和休克發生率高達20%，常常伴發顱內壓升高，需要采取降低顱內壓措施以減輕性性腦損害，這使大容量液體復蘇受到限制，因而，限制性液體復蘇受到關注。本研究觀察小容量高張鹽(HTS)輸注復蘇治療出血性休克和腦外傷的效果及其護理措施。

資料與方法

2008～2010年收治嚴重顱腦創傷合并休克患者65例，男34例，女31例；年齡18～72歲，平均31.4±9.5歲；傷后入院時間0.25±0.30小時，經頭顱CT或核磁掃描證實有嚴重腦挫裂傷，無腦疝形成，合并休克，失血量達35%～45%(1000～2000ml)以上，脈搏細弱，120次/分以上，呼吸急促，尿少面色蒼白，四肢皮膚濕冷，煩躁不安；傷前無心、肺、肝、腎等重要臟器疾病。

研究方法：患者分為兩組，A組在休克早期給予7.5%氯化鈉3～4ml/kg輸入，B組早期給予20%甘露醇與林格氏輸注。根據不同情況采取相應的護理措施，對維持平均動脈壓(MAP)基本不變時，分別監測兩組病例中的48小時內顱內壓(ICP)、腦灌注壓(CPP)、心率(HR)、尿量的變化及患者的轉歸。觀察平均動脈壓、心率、輸液總量和輸血總量、臨床結局。兩組基本情況：A組32例，男18例，女15例，年齡31.4±9.8歲，GLS評分5.0±1.3分，休克指數1.9±0.2，收縮壓70.5±6.5mmHg，HR 131.6±9.4次/分，呼吸21.1±3.7次/分，失血量1390.6±132.8ml，尿量14.5±2.4ml/小時；B組分別男17例，女16例，年齡31.4±9.3歲，GLS評分5.1±1.3分，休克指數1.8±0.3，收縮壓71.1±6.1mmHg，HR 130.2±8.8次/分，呼吸21.3±3.0次/分，失血量1403.2±144.8ml，尿量14.2±2.2mL/小時(均P＞0.05)。

護理方法：¹所有病例都經氣道的維護，必須保護呼吸道通暢與充分氧合；合并有其他損傷的都給予相應的專科處理。A組和B組分別在15分鐘內快速靜脈輸入7.5%高滲鹽4ml/kg和20%甘露醇0.5g/kg，其后用平衡液維持輸液，維持穩定的MAP。²持續監測血壓、心率、氧飽和度、后按快速錐顱法常規右側或左腦室額角穿刺，將聚乙烯細管置入腦室，見液后立即用三通開關和導管接換能器行持續ICP監測；另行橈動脈穿刺置管有創監測MAP及備采集動脈血樣。插入并保留導尿管，準確測量患者尿量。³迅速建立兩條以上靜脈通道，有條件可中心靜脈置管，以滿足快速輸液、輸血的要求。科學進行輸液管理，在液體復蘇過程要保證靜脈通路通暢，嚴密觀察病情，及時調整輸液速度和液體成分。大量輸液時應注意預防肺水腫、急性左心衰竭的發生。做好輸血的準備，在靜脈穿刺成功后，立即采集血標本，送化驗室交叉配血和根據需要做其他各項檢驗。⁴認真監測中心靜脈壓、平均動脈壓、呼吸、心率、尿量、出血量、休克指數、顱內壓(ICP)、腦灌注壓(CPP)，根據變化采取有效的措施。

結果

A、B組的CIP分別為ICP 24.3±1.9、28.9±1.3(P＜0.05)，MAP分別為68.6±2.5、68.1±3.6(P＞0.05)，CPP分別為44.6±4.5、37.9±4.2(P＜0.05)，心率分別為105.7±3.5、129.8±4.7(P＜0.05)，尿量分別為51.7±3.4、152.6±49.0(P＜0.01)。A組死亡17例(53.1%)，B組死亡24例(72.7%)，P＜0.05。液體總量A組12045±3408ml、B組29087±5436ml，輸血總量A組16±5U，B組31±11U，均P＜0.01。

討論

對于腦外傷合并休克患者液體復蘇和降低顱內壓但不影響腦灌注壓是最理想的方案，這是提高患者生存的重要措施。動脈血壓下降及動脈低氧血癥并存增加高碳酸血癥發生率，降低組織氧合而引起繼發性腦損傷，對患者預后不利。呼吸和循環的復蘇和穩定是腦處傷患者管理的重要內容，采取有效的止血在前采取液體限制性復蘇不增加出血，不會造成凝血物質的稀釋，對減少出血是有益的。本研究比較小容量復蘇和傳統液體復蘇結果表明前者使患者預后顯著改善，提示對于腦外傷合并失血性休克患者早期小容量復蘇是有益的，值得進一步研究。

參考文獻

1楊祖清，楊敬寧，杜娟，等.限制性液體復蘇治療失血性休克的應用研究［J］.中華急診醫學雜志，2006，15(11):1032-1034.

2王盛標，蔡業平.創傷性休克限制性液體復蘇的研究進展［J］.中國醫藥導報，2008，5(2):31-32.

3劉海燕，胡維信，裴輝，等.創傷性休克的液體復蘇與堿缺失監測.中國現代醫生，2007，45(24):7-9.