高齡冠狀動脈旁路移植術后護理19例

關鍵詞高齡冠狀動脈旁路移植術后護理

2008～2010年對19例70～81歲高齡老年冠心病患者行冠脈動脈旁路移植術(CABG)，現將護理體會總結如下。

臨床資料

本組患者19例，男12例，女7例，年齡70～81歲，平均73.8歲。術前冠狀動脈造影示：其中3支病變11例，左主干病變2例，急性心梗3例，陳舊性心梗6例，不穩定心絞痛4例，二尖瓣重度關閉不全1例，室壁瘤1例。低溫體外循環下行手術12例，常溫心臟不停跳下手術7例。本組患者全身動脈粥樣硬化嚴重，冠狀動脈病變彌漫，高血壓、糖尿病、腦血管意外、慢性阻塞性肺病及外周血管病變發生率明顯高于同期非老年患者。

術后護理

血液動力學檢測：一般要求右房壓0～5mmHg，左房壓5～12mmHg，肺毛嵌頓壓8～12mmHg，肺動脈壓8～30/6～12mmHg，心排血量4～8L/分，心臟指數2.5～4L/(分?m2)。持續監測心排血量和混合靜脈血氧飽和度，可以及時、準確的了解血液動力學指標的變化，預測心肺功能變化，指導用藥和護理。

血壓的檢測：術后應持續有創動脈血壓監測，30分鐘記錄1次為維持正常動脈壓加強心功能，應用血管活性藥物多巴胺3～10μg/(kg?分)、多巴酚丁胺3～10μg/(kg?分)、腎上腺素0.01～0.1μg/(kg?分)等靜脈泵入；為確保冠狀動脈灌注，防止冠狀動脈痙攣應用硝酸甘油或硝普鈉擴張血管，血壓平穩后逐漸減量至停用。血壓過高可增加左心室射血阻力，使心肌耗氧量增加；血壓過低不能維持心、腦、腎的正常灌注，使組織器官缺血缺氧。一般血壓維持在90～120/60～90mmHg，心率60～90次/分，中心靜脈壓8～15cmH2O。術后要維持適合患者自身的血壓，術前有高血壓病史者血壓控制在不低于術前血壓的20～30mmHg，或將血壓控制在正常的上限水平。

心電監測：密切觀察Q波的大小，S-T段和T波的變化，如有異常，應同時監測心肌酶譜和肌鈣蛋白，以及早發現心肌梗死。在保證合適動脈灌注壓的前提下，適當應用鈣通道拮抗劑以解除移植血管痙攣，懷疑移植血管血栓形成，應及時溶栓，必要時應再次手術進行血管重建。嚴密監測心率、脈率，發現異常及時報告醫生。術后并發的心律失常多見于房顫、室上性心律失常，本組患者有3例房顫、2例室性早博、2例室上性心動過速。在糾正酸堿失衡、改善缺氧、平衡容量的基礎上經藥物治療后均轉復。

呼吸功能的維護：術后應用呼吸機期間，及時吸痰，保持呼吸道通暢，密切觀察呼吸機參數，定時監測動脈血氣分析，根據血氣分析調整呼吸機參數，床旁拍片和肺部聽診，密切觀察氣管插管深度并嚴格交接班，防止插管過深致單側肺通氣，因移植血管靠近肺部，過度充氣可導致機械性撕脫。當患者循環穩定、自主呼吸恢復后應盡早拔管，以減少氣管插管和機械通氣增加肺部感染的機會。拔除插管后，氧飽和度低于95%，應給予面罩吸氧或間斷無創通氣。并觀察呼吸頻率、節律，有無呼吸困難、紫紺、血壓、心率(律)變化。鼓勵患者咳嗽及深呼吸運動，定時更換體位、扣背、協助患者行有效咳痰排痰；給予超聲霧化和(或)氧氣霧化吸入，4～6次/日。還應鼓勵患者盡早下床活動，可有效防止肺部并發癥的發生。

血糖的監測：術后應常規監測血糖，脫離呼吸機前，每小時監測1次，連續4～6次，穩定后改4小時1次。根據血糖結果給予1:1胰島素持續靜脈泵入，并及時調整劑量，使血糖維持在7～10mmol/L；拔除氣管插管后，恢復術前控制血糖方法，口服降糖藥或皮下注射胰島素，逐漸減停胰島素的泵入。注意觀察生命體征及神志變化，如發現患者有頭暈、心慌、出汗、面色蒼白、肌肉震顫、軟弱無力，或言語不清的、反應遲鈍等低血糖癥狀，應立即補充葡萄糖。

抗凝的護理：CABG術后常規抗凝，第二天開始口服腸溶阿司匹林或華法林防止血栓形成，維持旁路血管通暢，并根據凝血酶原時間調整抗凝藥的劑量。還應注意有無牙齦出血、皮下瘀斑等出血表現。本組病例未發現出血現象。

腎功能的監測：術后應維持較高的動脈壓，確保腎血流的灌注。密切觀察尿液的顏色、量、尿蛋白、尿比重、血清鉀等判斷腎功能，每天查尿素氮、肌酐1次。術前合并腎功能損害者，補鉀應慎重。每小時尿量應＞30ml，當每小時尿量＜20ml持續2小時以上，尿色為血紅蛋白尿時，應用利尿劑增加尿量，用堿性藥物堿化尿液，防止腎功能衰竭的出現。

神經系統的監測：高齡冠心病患者常合并腦血管硬化和頸動脈狹窄，或有高血壓、腦梗死病史，手術時肝素化和體外循環對動脈壓力和血流的影響，都可加重腦組織損害。術中或術后腦血管灌注壓不足，也可造成腦細胞缺血缺氧，甚至腦栓塞。所以術后如發現有蘇醒延遲、意識障礙、定位異常等精神癥狀，甚至昏迷，應及時報告醫師，給予對癥治療。

患肢的護理：注意觀察傷口有無滲血、滲液，患肢的色澤、溫度及動脈搏動情況，定期松解加壓包扎的彈力繃帶。術后早期指導并協助患者活動肢體，以促進側枝循環的建立，防止患肢腫脹及深靜脈血栓的發生。如發現切口紅腫、疼痛、滲液等，應及時給予理療、定時換藥，促進切口愈合。糖尿病患者更要加強患肢的護理，防治糖尿病足的發生，血糖的波動是導致患肢傷口愈合延長，患肢腫脹的原因之一。本組6例合并糖尿病的患者，經嚴格控制血糖，積極給予換藥、理療及有效活動后，切口均正常愈合。

按照上述護理要點，遵循醫囑及常規護理措施，細致觀察患者疾病變化，可以有效的提高治療效果及手術成功率，使高齡患者獲得更高的生活質量。

參考文獻

1汪曾煒，劉維永，張寶仁.手術學全集心血管外科卷［M］.北京:人民軍醫出版社，1995:627-646.

2郭加強，吳清玉.心臟外科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:673-677.

3安淑芬，芮炳峰.冠狀動脈搭橋術后的護理體會［J］.醫學理論與實踐，2007，20(12):1454.

4吳清玉，許建屏，高長青，等.冠狀動脈旁路移植術技術指南［J］.中華外科雜志，2006，44(22):1524.

5戚超英，鄧婉萍，馬育璇，等.糖尿病足患者的高危因素和護理對策［J］.中華護理雜志，2004，39(4):17-19.