急性腦血管病昏迷的觀察與護(hù)理

急性腦血管病是指一組起病急驟的腦部血管循環(huán)障礙的疾病，臨床上又稱腦血管意外，卒中或中風(fēng)。是一種常見病，多發(fā)病，具有發(fā)病率、死亡率、致殘率高的特點(diǎn)。腦血管病患者一旦出現(xiàn)昏迷，提示病情危重，其護(hù)理質(zhì)量關(guān)系到搶救的成功率。因此，昏迷的護(hù)理在腦血管病患者急性期的救治中起著十分重要的作用。2008年2月～2011年2月收治143例急性腦血管病昏迷的患者，經(jīng)搶救治療，收到了良好的臨床效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

本組143例患者中，男102例，女41例，年齡29～86歲。均經(jīng)CT診斷。其中腦出血89例，腦梗死26例，腦外傷28例。治愈25例(17%)，好轉(zhuǎn)98例(69%)，死亡10例(7%)，轉(zhuǎn)院10例(7%)。

觀察要點(diǎn)

意識(shí)狀態(tài)：觀察患者的聽覺(jué)、視覺(jué)、痛覺(jué)及生理反射，壓迫眶上神經(jīng)觀察面部表情及肢體有無(wú)移動(dòng)，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射等，綜合判斷意識(shí)障礙的程度。

生命體征：¹體溫：當(dāng)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受到干擾時(shí)，體溫可突然升高；²脈搏遲緩而洪大常是顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)，脈搏快而弱，常見于循環(huán)衰竭時(shí)，脈搏速常見于感染、缺氧、心衰等；³呼吸：大腦廣泛損害時(shí)多潮式呼吸，腦橋損害為長(zhǎng)吸氣式呼吸；⁴血壓：由于腦缺氧和顱內(nèi)高壓，早期血壓可增高，當(dāng)血壓迅速下降，脈速而弱，提示病情惡化。

昏迷伴有神經(jīng)系統(tǒng)的體征：橋腦出血常有深昏迷、高熱、抽搐、雙瞳孔縮小四肢癱瘓；腦室出血多有頸肌和四肢強(qiáng)直；內(nèi)囊出血伴有三偏癥；小腦出血表現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眼震；如患者煩躁不安，惡心嘔吐，呈噴射狀，雙瞳孔縮小，說(shuō)明顱內(nèi)壓增高，有腦水腫存在；當(dāng)出現(xiàn)雙瞳孔不等大時(shí)，則腦疝形成。

護(hù)理

急性期護(hù)理：除常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)以降低顱溫保護(hù)腦細(xì)胞為重點(diǎn)，應(yīng)用冰帽效果較好。保持呼吸道通暢，患者取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，每2小時(shí)翻身叩背1次，分泌物多時(shí)可吸出，必要時(shí)行氣管切開。密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，預(yù)防腦疝的發(fā)生，在大量利尿、脫水、激素的應(yīng)用時(shí)保持水電解質(zhì)平衡，注意嚴(yán)格記錄液體出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。昏迷患者鼻飼流食，日量以2000ml為宜。給予鼻飼勻漿飲食，每日熱量維持在1500～2000cal，液體量保持在2000～2500ml。每餐注入勻漿前應(yīng)抽取少量胃液，觀察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更換鼻飼管1次。預(yù)防并發(fā)癥，做好口腔護(hù)理預(yù)防，定時(shí)翻身拍背，防止褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生，保留導(dǎo)尿者，每日消毒。中樞性高熱者給予物理降溫。

輸液管道的護(hù)理：靜脈的選擇，選擇上下肢容易固定的較大靜脈，以上肢靜脈為主，因下肢靜脈血流速度緩慢，易發(fā)生血栓和炎癥。損傷減少到最低限度。嚴(yán)格掌握輸注速度，根據(jù)患者情況決定輸液速度。注意觀察穿刺部位局部變化，注意穿刺部位有無(wú)水腫、發(fā)紅、液體外漏滲出現(xiàn)象。

留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：腦血管患者發(fā)生尿潴留或尿失禁時(shí)，常留置導(dǎo)尿管。常用的導(dǎo)尿管有普通導(dǎo)尿管、雙腔氣囊導(dǎo)尿管、傘頭狀導(dǎo)尿管、花瓣導(dǎo)尿管等。嚴(yán)格無(wú)菌操作，按操作常規(guī)插入選擇好的導(dǎo)尿管，插入長(zhǎng)度以有尿流出再插入2cm為原則，一般男性18～20cm，女性4～6cm，插入后予以固定。若將管誤插入陰道或脫出時(shí)，應(yīng)立即拔出，更換導(dǎo)尿管后重新操作。

導(dǎo)尿管及附件的護(hù)理：留置導(dǎo)尿管每2～3小時(shí)開放1次，并記錄尿量，保持每小時(shí)尿量不少于30ml，24小時(shí)不少于500ml。留置導(dǎo)尿管每日用消毒液消毒尿道口，并每日行膀胱沖洗1～2次，貯尿瓶中尿液滿時(shí)，應(yīng)及時(shí)倒去，并記錄尿液性狀及尿量。

氣管插管的護(hù)理：插管后癥狀體征觀察，插管后通過(guò)血?dú)夥治觥⒂^察瞳孔大小、淺反射及一般狀態(tài)判斷呼吸器調(diào)節(jié)是否得當(dāng)。對(duì)光反射恢復(fù)，角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射正常，說(shuō)明呼吸器的作用及調(diào)節(jié)得當(dāng)。反之，若通氣過(guò)度，二氧化碳排出過(guò)多，可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，發(fā)生肌肉抽搐；若通氣過(guò)小，二氧化碳潴留，導(dǎo)致呼吸性酸中毒，患者氣促紫紺，血壓下降，昏迷加重。遇此應(yīng)詳細(xì)記錄，及時(shí)通知醫(yī)生并積極配合醫(yī)生治療。

保持呼吸道通暢：氣管插管后，正確有效地排除呼吸道分泌物，是保證通氣、減少肺部感染的重要環(huán)節(jié)。可通過(guò)正確的吸痰達(dá)到保持呼吸道通暢的目的。吸痰時(shí)，應(yīng)選擇粗細(xì)適宜的導(dǎo)管，將導(dǎo)管徐徐插入氣管插管內(nèi)，由淺入深，一面插一面吸，不停地緩緩轉(zhuǎn)動(dòng)，遇有黏液或分泌物宜稍停留，待清除后再深入。一般連續(xù)吸痰不超過(guò)10分鐘，以免引起呼吸道痙攣。同時(shí)需與吸水交替進(jìn)行，以便沖刷導(dǎo)管內(nèi)分泌物，進(jìn)行有效吸引。吸痰后，為保護(hù)呼吸道要進(jìn)行濕化。可用3%高滲鹽水或加入化痰藥稀釋痰液。

保持大便通暢：對(duì)于應(yīng)用緩泄劑仍不能排便的患者，隔日給予開塞露促進(jìn)排便，仍不能奏效者可給予小劑量低壓不保留灌腸。

預(yù)防并發(fā)癥：¹防止褥瘡發(fā)生：做好皮膚護(hù)理，將患者放置于氣墊床上，做到床單平整，清潔，無(wú)皺褶，中單下放置橡皮布，防止尿便污染，保持皮膚干燥和清潔。骶尾部、雙側(cè)髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位放置氣枕或氣圈。每1～2小時(shí)翻身1次，對(duì)于受壓部位的皮膚定時(shí)使用50%乙醇按摩。²防止眼部感染：做好眼部護(hù)理，雙眼或單眼閉合受限者用凡士林油紗覆蓋，防止異物落入；定時(shí)涂以0.5%金霉素眼膏，防止角膜潰瘍；雙側(cè)眼瞼結(jié)膜水腫者，定時(shí)用0.25%氯霉素眼液滴眼。³防止口腔炎，做好口腔護(hù)理，外用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日3～4次。出現(xiàn)口腔炎癥者給予1:5000呋喃西林液清潔口腔；出現(xiàn)口腔黏膜白色分泌物者，提示有真菌感染，給予4%碳酸氫鈉溶液清潔口腔；出現(xiàn)口腔潰瘍者，給予1%雙氧水清潔創(chuàng)面，并行紫外線照射治療。⁴防止誤吸和窒息：保持呼吸道通暢，盡量采取側(cè)臥位，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和嘔吐物時(shí)應(yīng)立即用吸引器吸干凈。⁵防止泌尿系統(tǒng)感染：尿失禁或尿潴留的患者應(yīng)給予氣囊式留置尿管，每4小時(shí)開放1次；每日使用1:5000呋喃西林液250ml沖洗膀胱1～2次；每日沖洗會(huì)陰部1次；每周更換一次性尿袋2次。