腰椎間盤突出癥的診療指導

癥狀：①腰腿竄痛：是腰椎間盤突出癥的典型表現。腰椎間盤突出癥多表現為下腰痛，并影響到腰背部及患側臀部，重者伴有坐骨神經痛胡，少數或伴有骨神經痛。腰痛是最早的癥狀，少數患者有外傷.摔倒.搬抬重物等誘因，多數患者講不出明顯誘因，多是由慢性勞損引起。下肢神經痛表現為放射性疼痛，可以用針刺樣疼痛.鈍痛.持續性或間歇性疼痛來描述，甚至影響行走或睡眠，更甚者疼痛難忍，非常痛苦。疼痛的范圍與神經根受壓程度有關，一般情況下，神經根輕度受壓或受刺激引起腿部疼痛，中度受壓或受刺激引起大腿部及小腿疼痛，重度受壓或受刺激放射到足背，故疼痛放射的越遠，病情越重。②麻木：約占腰腿痛的14.0%。神經根持續受壓，麻木和肌萎縮可同時出現。有學者認為，下肢麻木或感覺減退是神經受壓引起，而疼痛是神經根炎癥刺激引起，這也是有些患者對麻木疼痛不同的疑惑。③下肢發涼：少數腰椎間盤突出癥患者自覺下肢發涼，或輕度水腫，與交感神經受刺激有關。④間歇性跛行：跛行又稱減痛步態，俗稱瘸行，其特點是盡量縮短患肢支撐期，重心迅速從患肢移向鍵肢，并且患肢常以足尖著地，避免足跟著地震動疼痛，坐骨神經被拉緊，患肢跨步小是跛行原因。⑤馬尾神經受壓 主要見于中央型巨大突出，可出現會陰部麻木.刺痛.排便排尿困難.男性陽痿.雙下肢坐骨神經痛嚴重，更甚者大小便失禁.雙下肢不完全性癱瘓，必須手術治療。⑥肌萎縮：較重者常伴有患肢肌萎縮或無力，以拇指背屈肌力減弱多見。有甚者臀部大肉凹陷，整個下肢骨瘦如柴，患肢行走無力，腳抬的很高。

體征：①體態：彎腰.努臀.斜行。②壓痛：腰部：突出間隙.棘上.棘間韌帶.棘旁壓痛.慢性發作的患者棘上韌帶可有之下滾動感，對診斷腰椎間盤突出癥有價值。棘旁壓痛多在椎間盤棘突中線偏外2～3cm處。為什么有經驗的醫生通過腰部按壓就知道那節突出，這就是奧妙所在。下肢：在受累神經分支或神經干上，如臀部.腘窩正中.小腿后側等。③脊柱變形：曲度變直.側凸.后凸。④拉塞格征：陽性。

輸助檢查：綜上所述，只要有典型的腰腿竄痛.拉塞格征陽性.腰椎CT或MRI顯示有椎間盤變性突出，腰椎間盤突出癥診斷就可成立。據此，很容易與其他各種腰腿痛鑒別。

誘發因素

退變：椎間盤退變是根本原因。椎間盤的退變從20歲開始，30歲退變已很明顯，>40歲的人椎間盤突出達到25%。

職業：腰椎間盤突出癥有明顯的職業特性，從事反復舉重物.垂直震動.扭轉等職業的人，發病率高，如運動員.汽車司機。并非重體力勞動者是腰椎間盤突出的高危人群，長期彎腰工作者，尤其是蹲位或坐位，髓核長期被擠向后側，纖維環后部長期受到較大的張應力，加之腰椎間盤后方纖維較薄弱，易發生突出，這也是不從事重體力勞動也患此病的原因，此部分患者52.1%。

吸煙：吸煙是呼吸道疾病增加，咳嗽使腹肌和腹背肌強烈收縮，腹內壓增加，從而增加了椎間盤內壓。另一方面吸煙者動脈血氧分壓降低，椎間盤乳酸產生增加，pH值下降，可加速椎間盤基質的崩解。

其他：如不良的心理因素.醫源性損傷.不科學的體育運動.個人不同的體質等都會成為該病的誘發因素。

治 療

手術治療：只有5%～10%的患者需要手術治療。手術指征：①腰椎間盤突出癥診斷明確，經系統正規非手術治療3～6個月無效。②雖然非手術治療有效，但療效不持久，反復發作且癥狀嚴重，不能走站而影響生活。③馬尾神經受損，大小便不暢或者失禁，會陰部麻木，雙下肢無力或者癱瘓。④急性腰椎間盤突出癥疼痛劇烈無法緩解且持續加重患者無法忍受。⑤合并有明顯的椎管狹窄。

非手術治療：⑴休息：硬板床.臥位；時間：需要3周，但絕對臥床休息不能超過1周，也就是7天。方法姿勢：①平臥休息法：患者可仰臥.側臥.俯臥，也可翻身，該休息法可松弛腰部的肌肉，減少站立位腰以上軀干重量對椎間盤的壓力，有利于突出髓核的部分還納。②腰椎過伸休息法：患者仰臥，腰下墊一腎形硬枕，高約8～10cm，過伸位可使椎間隙前方張開，加之后縱韌帶的作用，可對突出物產生輕微的牽引，兩力共同作用，有利于髓核的還納。③半仰臥休息法：患者仰臥，上半身靠于支架上，膝關節稍屈曲，膝下墊一枕頭，該體位腰部椎間盤的壓力最小，患者較舒適，目前國內外已廣泛應用。應該選擇那種臥位方法，需要患者根據自身的情況靈活選擇。⑵牽引：分快速牽引和慢速牽引：①快速牽引：就是大牽引，也就是屈曲旋轉快速牽引，此牽引重量大，作用時間短，適應證嚴謹，不良反用相對明顯，費用不低。②慢速牽引：臨床均使用慢速牽引。其力量小.適應證廣.費用低.安全性高.療效不比快速牽引差，在國內外廣泛使用。具體方法：使用慢速牽引床，患者仰臥與牽引床上，以腰部微前屈為宜(雙下肢屈起，這樣腰椎前屈后正常弧度變直，牽引力更接近于椎體后緣，有利于椎體后緣的分離，從而使后縱韌帶緊張，有利于髓核的還納)，分別約在肋弓處和髂棘處固定于牽引床上，設定合適的力量后啟動機器，開始牽引。牽引的重量一般不小于體重的25%，根據病情.年齡.體質適當增加，以患者舒適或耐受為度。牽引到時間一般30分鐘左右，牽引力小時，時間適當延長些，牽引力大時，時間適當縮短些。治療機理：①慢速牽引是持續性對肌肉牽引，所以對緩解筋肉痙攣有明顯的效果，痙攣緩解后，腰背痛隨之減輕。②持續牽引時腰椎間隙增寬，椎間隙增寬可是突出物部分還納，減輕對神經根的機械刺激。③椎間隙增寬的同時椎間孔面積也增加，上下關節突間隙增寬，對關節滑囊的擠壓減輕，使癥狀緩解或消失。④雖然慢速牽引對解除神經根粘連的效果不如快速牽引明顯，但對于手術后神經根粘連引起的一系列癥狀，有較好的療效。

針灸：①作用：止痛鎮靜.抗炎消腫.調整肌肉韌帶狀態.具有雙向調整作用，急性期緩解骶棘肌緊張狀態，緩解期提高肌肉韌帶的興奮性，增強修復能力。②電針：急性期用密波，恢復期用疏波.疏密波.斷續波，后遺癥期用疏波。③治療：經絡辨證治療.太陽經型.少陽經型.督脈型.陽明經型。

推拿：機理：①使突出物回納，但完全回納的可能性小。②改變突出物與神經根.神經根與周圍組織的的關系。③消炎止痛：擴張毛細血管，加速淋巴回流，促進炎癥物質的吸收。④椎管外作用：糾正關節紊亂，松解粘連，緩解肌肉痙攣。

理療。

藥物：中西醫聯合用藥：①消炎鎮痛類。②激素類。③維生素類。④脫水類。⑤中藥湯劑。⑥中成藥。

其他治療方法：刃針.拔罐等。

以上治療方法頗多，應該選哪一種或哪幾種方法更好，患者盲從，人云亦云，沒有目的性和針對性。認為只要是非手術治療，慢速牽引是首選，再配合電針.TDP照射治療，加之靈活分期分型的中西藥物治療，再臥硬板床休息，一般10天左右癥狀緩解70%～80%，療效明顯者完全恢復。1個療程后，經休息半個月左右，仍有癥狀，繼續下1個療程治療。如果經過多方多法的2個療程治療后無任何效果，病情影響患者生活質量，或者患者難以忍受疾病痛苦，邀請骨外科醫生會診，或到上級醫院就診。這僅代表個人拙見，不足之處望指正。

鍛 煉

經過上述治療后癥狀和體征均有好轉或基本康復，特別是后遺癥期，為預防病情復發，應配合積極鍛煉，以提高腰背肌肉力量，增強其彈性，牢固脊柱的穩定性。①體前屈身：身體直立，雙腿分開，兩足同肩寬，以髖關節為軸，上體盡量前傾，雙手可扶于腰兩側，也可自然下垂，隨上體上下方向的震顫，使手與地面接近。做1～2分鐘，還原。重復3～5次。②體后伸：身體直立，雙腿分開，兩足同肩寬。雙手托扶于臀部或腰間，上體盡量伸展后傾，并可輕輕震顫，以加大伸展程度。可維持1～2分鐘后還原，重復3～5次。③體側彎：身體直立，兩足同肩寬，兩手叉腰。上體以腰為軸，先向左側彎，還原中立，再向右側彎曲，重復練習并可逐步增大練習幅度。重復6～8次。④后伸腿：雙手扶住床頭或桌邊，挺胸抬頭，雙腿伸直交替后伸擺動，要求擺動幅度逐漸增大，每次3～5分鐘后，1～2次/日。⑤燕式：俯臥位，兩手后伸，以腹部為支點，軀干和雙下肢同時后伸抬起，使軀體成弓狀，膝關節不能彎曲。盡量維持該動作1分鐘左右，并可逐漸增加時間。稍休息后再做，重復3～5次。⑥倒走。

有典型的腰腿竄痛病史，結合查體及腰椎CT/MRI檢查即可診斷。治療要科學正規，去醫院找專業醫生診治，不要有病亂投醫，更不要亂信廣告。盡量避免治病危險因素。腰背部功能鍛煉很重要。