糖尿病心血管疾病中阿司匹林的應用

我國心腦血管疾病.糖尿病的發病率增長迅速，嚴重威脅人民的健康和生命。糖尿病患者發生心腦血管疾病的機會是非糖尿病患者的4倍，而且80%的糖尿病患者可能因冠心病而死亡，也正因為如此，“糖尿病就是心腦血管疾病”作為一種臨床的新理念正在國內外叫響^[1]。逆轉心腦血管疾病的上升趨勢重在預防，在藥物措施中，阿司匹林在心腦血管疾病的一級預防和二級預防中均顯示出卓越的作用。就近幾年國內外有關阿司匹林的文獻加以綜述，希望對醫生和患者能恰當運用阿司匹林有所幫助。

阿司匹林

阿司匹林是一種歷史悠久的解熱鎮痛藥，用于治感冒.發熱.頭痛.牙痛.關節痛.風濕病，還能抑制血小板聚集，用于預防和治療缺血性心臟病.心絞痛.心肺梗死.腦血栓形成，應用于血管形成術及旁路移植術也有效。

藥物效力動力學及代謝動力學：阿司匹林對血小板聚集的抑制作用是通過抑制血小板的前列腺素環氧酶.從而防止血栓烷A2的生成而起作用(TXA2可促使血小板聚集)。由于血小板內這些酶不可再合成，所以此抑制作用尤為顯著。阿司匹林對血小板還有其他抑制作用。因此它可廣泛應用于心血管疾病^[2]。阿司匹林口服后吸收迅速.完全。在胃內已開始吸收，在小腸上部可吸收大部分。吸收率與溶解度.胃腸道pH有關。半衰期15～20分鐘；水楊酸鹽的半衰期長短取決于劑量的大小和尿pH，1次服小劑量時2～3小時；大劑量時可達＞20小時，反復用藥時可達5～18小時。

不良反應：不良反應常見的有惡心.嘔吐.上腹部不適或疼痛等胃腸道反應，停藥后多可消失。長期或大劑量服用可有胃腸道出血或潰瘍過量時實驗室檢查可有腦電圖異常.酸堿平衡改變.低血糖或高血糖.酮尿.低鈉血癥.低鉀血癥及蛋白尿。

臨床應用

糖尿病使用阿司匹林中的不良反應：對于糖尿病患者來說，醫生更關注的是患者有沒有高血壓.血脂紊亂，有沒有肥胖，血糖控制得好不好，患者的糖脂代謝以及血壓.肥胖等相關因素控制得如何。如果這些相關因素控制得非常滿意，那么，患者的血液黏稠度不一定很高，同時還會明顯下降，此時服用阿司匹林的必要性就大大降低。阿司匹林是對癥下藥，它只針對血液黏稠，所以在應用前必須先查清是什么原因導致的血液黏稠。并不是所有糖尿病患者確診就可以應用阿司匹林，只建議有心血管事件的高危人群服用^[3]。一般建議肥胖的糖尿病患者和合并有高血壓.血脂紊亂的糖尿病患者服用阿司匹林，目的是減輕患者的高凝狀態，而且建議長期服用。阿司匹林最常見的不良反應是胃腸道反應，還有就是對有出血傾向的患者來說，它會加重該出血。另外，如果是近期有出血疾病的患者，如十二指腸球部潰瘍出血.眼底出血.腦出血或某些血液疾病等，服用阿司匹林可能會導致血小板下降，所以應禁用^[4]。

糖尿病合并高血壓：對于糖尿病合并高血壓的患者來說，目前并無特別規定用以限制其阿司匹林的使用劑量。醫生更多地關注患者的心血管事件，患者是心血管疾病的高危人群，會建議使用劑量大一點。對于只是單純糖尿病，沒有肥胖.高血壓.血脂紊亂，那么可以服用小劑量，如40mg/日^[5]。如果患者又心血管事件的高危因素，建議80～100mg/日。歐洲的一些試驗結果顯示，患者每天服用75～150mg阿司匹林效果最好；每天低于75mg是否有效不能確定；而如果每天劑量>325mg，則不良反應增加，療效反而降低^[6]。因此，目前醫學界已達成一致，“小劑量”阿司匹林是指每天75～325mg，而長期使用的最佳劑量是每天75～150mg。但這一試驗結果并不適合亞裔人群，對于亞裔人群來說，如果沒有高風險的心血管事件，常規給藥又40mg/日即可；如果有高風險因素，80～100mg/日就可以達到預防目的了^[7]。

阿司匹林在二級預防中的使用：阿司匹林二級預防心血管事件的療效，已被>20萬人參與的200多個隨機臨床試驗所證實^[8]。在美國糖尿病學會(ADA)2010年的指南中，阿司匹林作為合并心肌梗死.血管旁路.腦卒中.外周血管疾病.間歇性跛行或心絞痛的糖尿病患者的二級預防的推薦量75mg/日^[9]。

阿司匹林應用新進展

美國心臟協會指出，事實上任何年齡段的婦女患心臟病的風險都很高，她們應當明確咨詢醫生，堅持每日服用阿斯匹林^[10]。凡是>65歲的女性，無論以前是否有心臟病史，都應服藥預防。對那些<65歲基本健康的女性來說，應當慎重對待。英國的一項最新研究建議，中年人應該每天吃1片阿司匹林來預防心臟病。來自諾丁漢大學和謝菲爾德大學的專家對12000名年齡30～75歲的患者進行了研究，結果發現>47歲的男性和>57歲的女性未來10年間發生冠心病的幾率10%^[11]。研究人員指出，針對這么高的風險，應該采取預防措施，而阿司匹林則是一種效果明顯且價格便宜的藥物。

研究表明，中老年人服用阿司匹林預防心臟病是一種可行的選擇。除非是患有胃潰瘍等疾病.服藥后可能導致危險的不良反應，否則阿司匹林對中老年人利大于弊。但服阿司匹林之前要與醫生充分溝通，根據個人情況，決定是否需要用藥。

參考文獻

1 李麗.糖尿病就是心血管疾病［N］.健康報，2011.

2 DAVIES S L Ticagrelor［Ｊ］.Drug Today，2010，46(4):243.

3 Krumholz，Harlan M.Martha J.Radford，Edward F.Aspirin in the Treatment of Acute Myocardial Infarction in Elderly Medicare Beneficiaries［Ｊ］.Patterns of Use and Outcomes，2009:2841.

4 GANSM，XIE M The real dimension of analgesic activity of aspirin［Ｊ］.Thrombosis research，2003，110(5-6):361.

5 Lampl C，Voelker M，Diener HC.Efficacy and safety of 1，000mg effervescent aspirin: individual patient data meta-analysis of three trials in migraine headache and migraine accompanying symptoms［Ｊ］.Drug Today，2009，254(6):705.

6 Wolff T，Miller T，Ko S.Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: an update of the evidence for the U S［Ｊ］.N Engl J Med，2009，150(6):405.