基層醫(yī)院老年重癥膽管炎治療體會

急性重癥膽管炎又名急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)，是一種發(fā)病兇猛.變化極快.并發(fā)癥多，處理棘手的常見外科危重癥，往往臨床癥狀不典型，加之老年患者全身重要臟器功能衰退.代償功能差，容易延誤診斷和治療，病死率高。因此采取及時有效的救治措施，降低死亡率，成為膽道外科急需解決的問題。2005年1月～2010年5月，收治60歲以上的ACST患者89例，對其臨床資料分析如下。

資料與方法

一般資料：本組患者89例，男43例，女46例，年齡63～76歲，平均69歲。70歲以上患者46例(51%)，既往有膽系病史者55例(61.2%)，有膽道手術(shù)史20例(22.5%)，初次發(fā)病24例(27%)。全部病例存在不同程度的肝功能損害，所有患者行肝膽B(tài)超.CT檢查，均示膽總管擴(kuò)張，急性結(jié)石性膽囊炎并膽總管結(jié)石55例，單純膽總管結(jié)石44例，并存內(nèi)科疾病高血壓30例，冠心病19例，心衰8例，慢性阻塞性肺氣腫27例，糖尿病5例。

治療方法：本組開放手術(shù)74例行膽總管切開取石，T型管引流術(shù)72例，膽腸吻合2例，保守治療15例。

結(jié) 果

本組89例中，行手術(shù)治療74例，治愈64例.好轉(zhuǎn)10例.死亡10例(13.5%)。保守治療15例，好轉(zhuǎn)8例，無效2例，死亡4例(20%)。

討 論

青海地區(qū)海拔高，老年人合并呼吸系統(tǒng).心血管系統(tǒng)疾病較多，發(fā)生重癥膽管炎后，原有基礎(chǔ)疾病加重，伴隨疾病病情發(fā)作或加重，易造成休克，多臟器功能衰竭，所以死亡率高。

老年急性重癥膽管炎特點(diǎn)：①老年人的機(jī)體處于衰退狀態(tài)，對感染的應(yīng)激性和抵抗力降低，腹痛.發(fā)熱.腹膜刺激征表現(xiàn)不如青壯年，故多數(shù)老年急性膽道感染易發(fā)展成ACST，本組50例患者臨床表現(xiàn)與病理嚴(yán)重程度不吻合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊化膿.壞疽，但患者臨床無發(fā)熱.明顯腹痛，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與病情分離，故不能將腹痛.發(fā)熱.腹膜刺激征作為ACST的主要依據(jù)。老年患者即使不完全具備Charcot三聯(lián)征至Reyenola五聯(lián)征，也不能排除本病的可能，對老年患者出現(xiàn)腹痛.感染.白細(xì)胞增高及嚴(yán)重黃染者，即使未出現(xiàn)休克或精神癥狀也應(yīng)考慮ACST。②病情發(fā)展迅速易導(dǎo)致中毒性休克，重要臟器功能衰竭，本組中毒性休克達(dá)41%，膽道高壓.休克.各重要臟器功能損害互為因果，形成惡性循環(huán)。③并發(fā)癥多，增加了本病診治難度。本組合并其他疾病54例，以心血管和呼吸系統(tǒng)疾病為多。降低了患者耐受手術(shù)的能力，同時易混淆病情，使病情復(fù)雜，易誤診.漏診，故需重視并發(fā)癥的診治，多學(xué)科參與做好相應(yīng)的防治措施。

手術(shù)時機(jī)：由于ACST病情兇險.死亡率高，而膽道梗阻是其根本原因，因此及時手術(shù)膽道減壓.引流是必要而且有效地，非手術(shù)治療對于一般急性膽管炎是有效的，而對ACST患者往往難以奏效，不能消除因膽道梗阻引起一系列病理生理變化。故ACST一經(jīng)確認(rèn)，立即準(zhǔn)備手術(shù)治療。老年患者手術(shù)雖有一定風(fēng)險，但不能因合并癥而延誤手術(shù)時機(jī)，應(yīng)給患者及其家屬耐心交代手術(shù)的必要性，緊迫性，不能因年老體弱術(shù)后死亡引發(fā)醫(yī)療糾紛而放棄積極治療并喪失搶救生命的機(jī)會，本組6例術(shù)前休克未糾正，經(jīng)膽管切開減壓后，在手術(shù)臺上血壓迅速回升，休克癥狀迅速緩解。因此筆者認(rèn)為ACST一經(jīng)確認(rèn)，經(jīng)6～12小時術(shù)前準(zhǔn)備無好轉(zhuǎn)，盡可能在12小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，對休克無法糾正者應(yīng)邊抗休克邊盡早手術(shù)治療，在根據(jù)醫(yī)院條件選擇開放手術(shù).腔鏡手術(shù)或內(nèi)鏡介入手術(shù)，尤其內(nèi)鏡介入手術(shù)，使ACST的病死率明顯下降，使患者平穩(wěn)渡過感染休克期，甚至可取代緊急手術(shù)引流，但對于肝內(nèi)外膽管結(jié)石.膽道狹窄者，內(nèi)鏡引流效果不良，因選用手術(shù)治療［4，5］。尤其是基層醫(yī)院，在沒有內(nèi)鏡介入手術(shù)，開放手術(shù)是患者獲得更多生存希望的唯一途徑，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病一經(jīng)確診，即有手術(shù)指征。早期手術(shù)有效的解除膽道高壓，手術(shù)力求簡單，安全有效，在條件允許的情況下盡可能取出結(jié)石，以搶救患者為目的，不能追求手術(shù)完善徹底，而擴(kuò)大手術(shù)范圍，以膽總管探查“T”管引流為首選術(shù)式，對危重患者合并內(nèi)科疾病難以耐受麻醉手術(shù)者，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

高原地區(qū)老年性的急性重癥膽管炎往往合并有嚴(yán)重的心臟病或慢性阻塞性肺病，診斷明確后對合并癥及并發(fā)癥的治療困難，手術(shù)時機(jī)難以掌握，加之基層患者家屬對本病的不了解及經(jīng)濟(jì)困難往往放棄手術(shù)治療，增加了死亡率。老年ACST術(shù)后并發(fā)癥多，做好圍手術(shù)期處理，改善低蛋白營養(yǎng)，監(jiān)測各重要臟器及對癥處理是成功手術(shù)的重要保證。

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