七氟醚在小兒臨床麻醉的新進(jìn)展

關(guān)鍵詞 小兒 麻醉 七氟醚

七氟醚化學(xué)名為氟甲基-六氟-異丙基醚，是一種新型的吸入性麻醉藥，為無(wú)色透明，有香味無(wú)刺激性的揮發(fā)性液體。，具有誘導(dǎo)迅速，蘇醒快且完全，麻醉深度易調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)抑制輕，呼吸道刺激小，有一定的肌松作用等優(yōu)點(diǎn)。目前已廣泛應(yīng)用于小兒臨床麻醉的各個(gè)領(lǐng)域，麻醉誘導(dǎo)易為患者所接受，麻醉維持具有良好的可控性，在小兒心臟外科，小兒外科及門診手術(shù)中更具有優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)就其在小兒臨床麻醉中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

全麻中的應(yīng)用

七氟醚用于麻醉誘導(dǎo)：七氟醚的血、氣分配系數(shù)低。在常用的揮發(fā)性吸入麻醉藥中較低，故其誘導(dǎo)、蘇醒迅速，且七氟醚具有芳香味，即使吸入濃度高達(dá)8%的七氟醚也無(wú)屏氣、咳嗽或喉痙攣的發(fā)生。誘導(dǎo)前患兒由家長(zhǎng)陪同進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，面罩吸入七氟醚，不知不覺(jué)地睡去，不僅減輕了患兒對(duì)陌生環(huán)境和人員的恐懼心理，同時(shí)也避免了哭鬧對(duì)家長(zhǎng)的心理傷害，使小兒麻醉的實(shí)施更加人性化。研究表明，患兒吸入8%七氟醚+5L/分氧誘導(dǎo)，睫毛反射消失時(shí)間僅70秒左右，且插管期間無(wú)明顯嗆咳、屏氣、喉痙攣、支氣管痙攣等并發(fā)癥。低體重兒心輸出量大，組織血液循環(huán)豐富，七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)更低，更易達(dá)到腦組織，有效避免哭鬧發(fā)生，降低肺血管阻力，減少缺氧發(fā)生及發(fā)紺發(fā)作。

七氟醚用于麻醉維持：七氟醚在術(shù)中維持麻醉深度有較強(qiáng)的可調(diào)節(jié)性，而七氟醚還能減輕內(nèi)毒素誘導(dǎo)肺組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響［1］。研究表明，患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下術(shù)中吸入濃度3%～4%的七氟醚或2%～3%七氟醚+50%N2O+50%O2，可使術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定狀態(tài)，SBP，DBP和HR，在手術(shù)切皮時(shí)并沒(méi)因疼痛刺激而出現(xiàn)明顯波動(dòng)，鎮(zhèn)痛效果肯定，麻醉深度亦極易控制。七氟醚與其他吸入麻醉藥相比，對(duì)血壓的影響主要是由于外周阻力下降，而不是心肌抑制的結(jié)果，血壓雖有小幅度的下降，但仍在可接受的范圍，減小吸入濃度，麻醉深度很快下降，不用大量補(bǔ)液或使用升壓藥。麻醉維持中使用七氟醚，因較低的血?dú)夥峙湎禂?shù)，可預(yù)測(cè)麻醉蘇醒時(shí)間。若術(shù)中需要短時(shí)間加入吸入麻醉藥濃度，七氟醚和其他吸入麻醉氣體相比，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和兒茶酚胺的變化影響明顯要小［2］。

七氟醚肝臟毒性可能與七氟醚和鈉石灰反應(yīng)產(chǎn)物有關(guān)。Strum的研究表明隨鈉石灰溫度升高，其降解七氟醚程度也增高。謝觀土的研究中短小手術(shù)且半開(kāi)放的方式吸入6%七氟醚［3］，手術(shù)前后患兒的肝功能指標(biāo)有輕微的上升趨勢(shì)，但無(wú)顯著變化。所以在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或者患兒術(shù)前肝功能就有損害的情況下仍應(yīng)注意檢測(cè)患兒肝功能的改變。

多數(shù)研究認(rèn)為七氟醚對(duì)腎血流影響小，吸1MAC/小時(shí)七氟醚后血漿無(wú)機(jī)氟化物濃度值不高，僅相當(dāng)于吸入甲氧氟烷致腎毒性濃度的1/3，在使用氣體流量超過(guò)2L時(shí)幾乎不會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生毒性。

有研究表明，七氟醚對(duì)小兒食管下段括約肌功能的影響較小，有利于維持其功能的穩(wěn)定，在小兒麻醉中防止返流誤吸的作用［4］。但有高度返流危險(xiǎn)的小兒，以避免使用高濃度(≥1.5MAC)七氟醚誘導(dǎo)為宜。

小兒七氟醚麻醉后最常見(jiàn)的問(wèn)題是蘇醒期躁動(dòng)，研究表明［5，6］，無(wú)疼痛患兒也可能發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)，但疼痛和惡心嘔吐仍然是術(shù)后躁動(dòng)及其嚴(yán)重程度的主要因素。經(jīng)研究表明［7］，手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)注入1mg/kg曲馬多，以期在麻醉恢復(fù)期有效鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束即刻加用1mg/kg的丙泊酚明顯減少患兒麻醉后躁動(dòng)、惡心嘔吐的發(fā)生率。

專科手術(shù)中的應(yīng)用

心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用：七氟醚對(duì)心肌有更好的保護(hù)作用［8］，能增加正常心肌的能量?jī)?chǔ)備，心肌ATP水平升高，心肌缺血后Ca2+-ATP酶活性升高，顯著延緩心肌ATP的耗竭。在小兒心臟手術(shù)麻醉中以8%七氟醚+5L/分氧氣吸入誘導(dǎo)，患兒未出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、喉痙攣、分泌物增多、躁動(dòng)及明顯呼吸抑制；血壓呈下降趨勢(shì)，各時(shí)點(diǎn)的血壓與入室時(shí)的比較下降無(wú)顯著性差異；血氧飽和度變化呈增高趨勢(shì)，各時(shí)點(diǎn)值與入室時(shí)值比較升高有非常顯著性差異。七氟醚用于發(fā)紺型患兒的優(yōu)點(diǎn)是：防止或減輕患兒哭鬧，減少缺氧發(fā)作；心率平穩(wěn)，減小右室流出道痙攣的可能；誘導(dǎo)迅速，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥少，可以吸入純氧，誘導(dǎo)后血氧飽和度升高，增加了誘導(dǎo)的安全性。七氟醚對(duì)心肌抑制輕，不影響心肌氧供，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯干擾，不影響心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性。

門診手術(shù)中的應(yīng)用：近年來(lái)，隨著麻醉和手術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)門診手術(shù)日趨增多，其中很大一部分是小兒患者。歐美一些國(guó)家的小兒門診手術(shù)已達(dá)兒外科擇期手術(shù)的50%～60%以上。由于小兒患者的心理和生理的特殊性，小兒非住院手術(shù)麻醉的方法和安全性值得探討。比較理想的非住院手術(shù)小兒麻醉要求術(shù)后沒(méi)有麻醉相關(guān)并發(fā)癥，低住院率，并盡可能減少對(duì)小兒心理和行為的影響。氯胺酮肌內(nèi)注射的基礎(chǔ)麻醉后，用安定、氯胺酮靜脈維持是經(jīng)典和常用的小兒麻醉方法。但此種方法易造成患兒哭鬧，有呼吸道分泌物增多，術(shù)后惡心嘔吐，躁動(dòng)等不良反應(yīng)，且蘇醒時(shí)間很長(zhǎng)。吸入麻醉亦是小兒門診手術(shù)常用的麻醉方法，尤其適用于害怕注射或開(kāi)放靜脈有困難的小兒，要求吸入麻醉藥誘導(dǎo)時(shí)起效快，無(wú)難聞的氣味，小兒樂(lè)意接受，對(duì)循環(huán)呼吸影響小，麻醉恢復(fù)快，術(shù)后惡心嘔吐，躁動(dòng)，復(fù)睡等發(fā)生率低，七氟醚具備以上各種優(yōu)點(diǎn)，是一種替代氯胺酮靜脈麻醉應(yīng)用于小兒非住院手術(shù)較理想的麻醉方法。

總之，七氟醚有芳香味，無(wú)呼吸道刺激，易于被患者接受；麻醉誘導(dǎo)迅速、維持平穩(wěn)、蘇醒快速完全；對(duì)心肌缺血再灌注損傷有保護(hù)作用。七氟醚以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)目前已廣泛地應(yīng)用于小兒臨床麻醉的各個(gè)領(lǐng)域，是一種較為安全理想的吸入麻醉藥物。

參考文獻(xiàn)

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