美托洛爾在治療慢性肺心病心力衰竭中的應(yīng)用

摘 要 目的：研究與分析選擇性β受體阻滯劑美托洛爾對慢性肺心病心力衰竭患者的病死率、住院率及耐受性方面的療效。方法：將80例重度慢性肺心病心衰患者隨機(jī)分成兩組，對照組20例，給予常規(guī)治療加維生素B1 5～60mg/日；治療組60例，給與常規(guī)治療加美托洛爾6.25～100mg/日，隨訪1年。結(jié)果：隨訪1年時，在治療組與對照組相比，在所有預(yù)設(shè)的病死率研究終點(diǎn)上均明顯降低，總死亡數(shù)10例對10例；因心衰惡化死亡數(shù)為7例對8例。另外，與對照組相比，美托洛爾治療組心衰惡化患者住院率下降28%(P＜0.01)，患者的心功能分級(NYHA)改善更明顯，不良反應(yīng)輕微。結(jié)論：美托洛爾治療重度慢性肺心病心衰患者，可降低住院率，改善心功能狀態(tài)而具有良好的耐受性。

關(guān)鍵詞 美托洛爾 肺心病 心衰

慢性肺心病是臨床上常見的內(nèi)科疾病，不易治愈。應(yīng)用高度選擇性β受體阻滯劑美托洛爾治療慢性肺心病中重度心衰患者取得了較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下［1］。

資料與方法

本研究的80例重度慢性肺心病心衰患者全部符合肺心病專業(yè)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有下列之一者不在入選范圍：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②喘息性支氣管炎急性發(fā)作期；③支氣管哮喘發(fā)作期；④心率＜60次/分；⑤Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯；⑥仰臥位收縮壓持續(xù)低于100mmHg者。被入選的80例對象全部為心功能Ⅳ級(美國紐約心臟協(xié)會標(biāo)準(zhǔn))。其中男52例，女28例，年齡40～75歲，平均58±9歲，病程6～30年，有高血壓病史11例，糖尿病病史6例。平均收縮壓131±11mmHg，平均舒張壓76±6mmHg，平均心率86±10次/分。隨機(jī)分為兩組，對照組20例，給予常規(guī)治療加維生素B1 5～60mg/日；治療組60例，給與常規(guī)治療加美托洛爾6.25～100mg/日，兩組在性別、年齡、病程、原發(fā)病、伴發(fā)病等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

治療方法：對照組給予常規(guī)治療即治療原發(fā)病、臥床休息、抗感染、強(qiáng)心、利尿、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，持續(xù)低流量吸氧，維持水電解質(zhì)和酸堿代謝平衡等，再加上維生素B1，從小劑量5mg/日逐步加到60mg/日。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加美托洛爾，從小劑量6.25mg/日開始，逐步加到做法能耐受劑量，一般兩周加倍，最大用量100mg/日。療程1年，并隨訪1年。

觀察指標(biāo)：觀察兩組1年后的總病死率、心衰惡化性病死率、因心衰惡化的住院率、心功能改善情況、不良反應(yīng)等。

統(tǒng)計學(xué)處理：計數(shù)資料用X²檢驗，等級資料用M-W秩和檢驗。

結(jié) 果

研究結(jié)束后，兩組總病死率、心衰惡化性死亡、心衰惡化性病死率差別均有統(tǒng)計學(xué)意義。與以往報道相比，因病例數(shù)增加，兩組總病死率、心衰惡化性死亡、心衰惡化性病死率差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。三大終點(diǎn)情況。

在研究開始與最后1次隨訪時對患者進(jìn)行了心功能分級(NYHA)分級，在美托洛爾治療組和對照組總的心功能改善情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

在最后1次隨訪中，美托洛爾治療組的用藥量6.25～100mg/日，平均劑量38±7mg/日。在用藥期間，因各種不良反應(yīng)而退出研究的，兩組均沒有發(fā)生，只有治療組1例因美托洛爾加量太快而出現(xiàn)心衰加重，給予加強(qiáng)利尿，心衰好轉(zhuǎn)后繼續(xù)參加研究，另有1例因誘發(fā)輕度哮喘發(fā)作，給予氨茶堿平喘后緩解而繼續(xù)參加研究。

討 論

肺心病發(fā)作期，由于常并發(fā)心力衰竭及呼吸衰竭，心肺功能處于終末期，因而交感神經(jīng)處于極度興奮狀態(tài)，血中兒茶酚胺濃度增高，常使心率極度加快，這使本已疲乏勞累的心臟舒張期充盈不足，心肌得不到充分的血供和營養(yǎng)，加重了心肌毒性損害作用，加重了心衰，造成惡性循環(huán)。雖然洋地黃制劑治療心衰療效確切，此類患者常因低氧血癥、感染、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，應(yīng)用洋地黃來控制心率，糾正心衰，容易引起洋地黃中毒，因而限制了洋地黃的作用。而β受體阻滯劑可通過：①生理反饋調(diào)節(jié)恢復(fù)受體敏感性，使受體向上調(diào)節(jié)，增加受體密度，恢復(fù)交感神經(jīng)對衰竭心臟的支持作用，中斷惡性循環(huán)。②阻止消弱兒茶酚胺對心臟的毒性作用，使心率減慢，減少心臟及能量需求，增加心肌能量儲備，并松弛心肌，改善心臟舒張充盈和順應(yīng)性。③β受體阻滯劑還具有抗血小板聚集功能，抑制血小板膜磷脂釋放花生四烯酸，減少能強(qiáng)烈收縮冠脈的血栓素A2的生成，進(jìn)而降低血液黏滯度，改善肺心病高凝狀態(tài)［2，3］。

根據(jù)MERIT-HF，USCarredilol，CIBISⅡ等多項大型臨床試驗的結(jié)論，選擇性β受體阻滯劑治療慢性心衰的療效已得到公認(rèn)。慢性肺心病心衰，其主要是右心衰竭，大部分患者的左心功能下降并不明顯，因此，選擇性β受體阻滯劑對慢性肺心病心衰患者的左心功能的不利影響并不明顯，這為選擇性β受體阻滯劑美托洛爾治療慢性肺心病心衰提供了理論依據(jù)。在常規(guī)治療重度慢性肺心病心衰患者的基礎(chǔ)上，加用選擇性β受體阻滯劑美托洛爾，取得了良好的療效。從本研究來看，治療組心衰惡化的住院率較對照組明顯下降。在心功能改善方面，亦較對照組有更多改善(P＜0.05)，證實(shí)了美托洛爾治療慢性肺心病心衰的積極療效。在本研究中，沒有1例因為各種不良反應(yīng)而退出研究的對象，只有2例出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，經(jīng)處理后均可消失或緩解而繼續(xù)參加研究，這說明了美托洛爾有良好的耐受性。在正常心肌細(xì)胞膜上，以β1受體為主(80%)，其次為β2受體(20%)。由于β1受體數(shù)目比β2受體高4倍，而且最重要的心臟神經(jīng)遞質(zhì)-去甲腎上腺素與β2受體的親和力是β2受體的30～40倍，因此，調(diào)節(jié)正常心肌收縮力的主要受體是β1受體。不同程度心力衰竭均可出現(xiàn)受體數(shù)目下調(diào)，下調(diào)幅度常與心功能不全的程度呈正相關(guān)。下調(diào)最明顯的是β1受體，在嚴(yán)重心力衰竭時β1受體下調(diào)60%～70%，而受體數(shù)目變化不大，但其對相應(yīng)激動劑的反應(yīng)性輕度下降(約30%)，這是由于β1受體功能失偶聯(lián)所致，心力衰竭患者心肌細(xì)胞受體下調(diào)是造成心肌收縮功能減退的重要因素。美托洛爾不僅可使β1受體上調(diào)，而且可致敏心臟的β2受體。美托洛爾在慢性肺心病心力衰竭患者中未誘發(fā)和引起支氣管痙攣或哮喘發(fā)作，推測與下列因素有關(guān)：支氣管平滑肌的收縮舒張主要受β2受體的支配，即β2受體興奮時支氣管平滑肌舒張，反之，β2受體阻滯時支氣管則收縮、痙攣。新近研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾對人體β1受體的高度選擇性，而對β2受體的影響甚微。因此，對氣道阻力也無任何影響。

選擇性β受體阻滯劑美托洛爾治療慢性肺心病心衰的總有效率和良好的耐受性在本研究中得到了很好的驗證，得出了與MERIT-HF研究中心一致的結(jié)論。

另外，在本研究中還發(fā)現(xiàn)，隨著劑量的增加，時間的延長，治療組的療效亦在增加。總之，美托洛爾治療重度慢性肺心病心衰患者可降低住院率，改善心功能狀態(tài)而且具有良好的耐受性。

由于β受體阻滯劑的個體差異較大和引起心衰的病因不同，療效的取得是一個較緩慢的過程這與β受體的敏感性有關(guān)，也與肺心病患者年齡大，心肺功能基礎(chǔ)差，損害程度較重有關(guān)，能否再進(jìn)一步增加劑量，使癥狀改善更明顯、更迅速，并避免或減少藥物不良反應(yīng)，仍需根據(jù)病情以不同劑量個體化用藥，需較長時間的觀察和總結(jié)［4，5］。

參考文獻(xiàn)

1 楊璽.比索洛爾對慢性肺心病心力衰竭患者心功能和心率的影響.中國醫(yī)師雜志，2004:34-35.

2 陳灝珠，主編.心血管病學(xué)新理論與新技術(shù).上海:上?？萍冀逃霭嫔?，2000:218.

3 朱志平.小劑量比索洛爾治療肺心病心力衰竭40例臨床分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5(3).

4 李隆貴，楊生春.比索洛爾治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭對壓力感受器功能的影響［J］.臨床心血管雜志，1999，15(3):103.

5 張亞萍.比索洛爾治療慢性肺源性心臟病心力衰竭的臨床療效觀察.中國綜合臨床，2003，19(9):803-804.